As fraturas por stress, ou fraturas de fadiga/insuficiência
ocorrem quando o osso normal é colocado sob níveis de stress invulgarmente
elevados.
As fraturas de stress do sacro são uma fonte muito
pouco comum para a dor lombar e podem ser facilmente confundidas com várias outras
condições clínicas observadas por um fisioterapeuta.
Durante a gravidez, a mãe tem de se adaptar não só às
crescentes exigências metabólicas associadas ao feto, mas também ao aumento da
tensão mecânica sobre as suas articulações. A verdadeira incidência das fraturas
de stresse do sacro pos-parto não é conhecida, mas existem vários casos
clínicos relatados na literatura.
O objetivo deste estudo é descrever o caso clínico de
uma paciente com dor lombar pós-parto, ilustrando aspectos pertinentes do diagnóstico
diferencial e problemas da gestão terapêutica.
Apresentação clínica
- Mulher de 31 anos (160 cm de altura e 75 kg) foi encaminhada para fisioterapia pelo Médico de família
- Queixa de dor do lado direito da lombar, há já 14 meses.
- Nega parestesia ou anestesia.
- Sintomas agravam se ficar de pé por 2h ou mais e se andar mais de 30 min.
- Sintomas aliviam quando está sentada, deitada e quando puxa os joelhos ao peito.
- Sem rigidez matinal, dor noturna, alterações de peso ou sintomas constitucionais.
- Este episódio de dor lombar teve início durante o terceiro trimestre da gravidez da sua segunda filha, que tinha sido há 11 meses, um parto vaginal normal.
- A dor persistiu após o nascimento e aumentou gradualmente em intensidade durante os últimos 6 meses.
- A paciente associa os seus sintomas aos 20 kgs de peso ganho durante a gravidez e com a sua dificuldade em retornar ao seu peso pré-gravidez de 55 kgs.
- A paciente apresentou-se ao médico de família quando a dor piorou, 6 meses após o nascimento. Este solicitou raios-X à coluna lombar e encaminhou para fisioterapia.
- Da história clínica da paciente apenas consta um episódio de dor lombar semelhante durante a gravidez da sua primeira filha, 11 anos antes, que havia sido resolvida nos 4 meses após o parto.
- A paciente fez uma Ressonância Magnética durante umas férias na Polónia, antes de iniciar o tratamento
- Havia retornado ao trabalho a tempo parcial num bar, quatro semanas antes de iniciar fisioterapia.
Exame objectivo
- Índice de massa corporal de 29,3 kg/m2 (índice de massa corporal normal entre 18.5 e 24.9 kg/m2)
- Lordose lombar acentuada.
- Teste single leg standing normal no lado esquerdo, mas no lado direito, embora livre de dor, foi associado a significativa flexão do tronco para o lado direito. A correção desse padrão reproduziu a sua dor lombar.
- Amplitude de movimento ativa da coluna lombar ligeiramente reduzida em flexão e flexão lateral esquerda, reproduzindo a dor da paciente no final da amplitude.
- Dor central no final de amplitude de extensão lombar.
- Flexão lateral direita e rotação preservadas e sem dor.
- Flexão lateral esquerda repetida melhorou a amplitude de movimento e os sintomas.
- A avaliação da anca não provocou qualquer sintoma
- Na mobilização acessória da coluna lombar os níveis L4/5 e L5/S1 apresentaram restrições de movimento.
- Retração muscular do quadrado lombar direito e tensor da fáscia lata, bem como dos flexores da anca bilateralmente.
- Nos testes de força muscular, de acordo com a escala de Oxford, a abdução da anca direita e extensão foram 3/5 e reproduziram a dor da paciente. A extensão e abdução da anca esquerda foram 4/5 e também reproduziram a dor da paciente.
- Todos os outros testes de força muscular foram classificados como 5/5.
- À palpação a paciente apresentava sensibilidade e dor sobre o lado direito do seu sacro, sobre o ligamento do grande dorsal direito, piriforme e quadrado lombar direito.
- Dor nos testes de provocação para a articulação sacro-ilíaca.
- Straight leg raise também foi positivo no lado direito.
Meios complementares de dignóstico
Radiografias e ressonância magnética à coluna lombar realizadas
na altura foram descritas como normais. Na sua segunda visita, a paciente trouxe a ressonância
magnética que havia feito quando em férias e foi revista pelo
técnico radiologista.
Essa RM da coluna lombar mostrou significativo edema ósseo
na face superior do sulco direito do sacro.
Encaminhamento
A paciente foi encaminhada para ortopedia para um novo
parecer. Nova ressonância magnética pélvica foi realizada e confirmou a fratura
de stress do sulco direito do sacro.
Tratamento
- A paciente recebeu canadianas para reduzir a carga suportada e foi encaminhada para a equipa de Ortopedia.
- Foi orientada pela ortopedia para descansar de todas as atividades agravantes dos sintomas por 2 semanas, particularmente estar em pé e caminhar durante longos períodos e, em seguida, gradualmente reintroduzir a marcha sem canadianas em distâncias que não provocassem desconforto.
- A paciente foi atendida pelo fisioterapeuta após as primeiras 2 semanas de repouso e recebeu sete tratamentos ao longo dos 3 meses seguintes. O tratamento começou com aconselhamento e educação sobre a patologia e os prazos esperados para a recuperação. Técnicas de mobilização dos tecidos moles e alongamento foram usadas para tratar a retração muscular do quadrado lombar direito, tensor da fáscia lata e flexores da anca. Técnicas de terapia manual foram utilizadas para abordar restrição da amplitude de flexão, rotação e flexão lateral direita nos níveis L4/5 e L5/S1 encontrados no exame objetivo.
- Quando a correção de postura observada no teste single leg standing deixou de provocar sintomas, iniciou-se treino de força para os músculos da anca e os padrões de movimento com défice foram reeducados. A paciente também iniciou um programa de ciclismo para ajudar na capacidade cardiovascular e perda de peso.
Três meses depois de iniciar a fisioterapia foi dada
alta à paciente, que se apresentava sem dor e havia voltado a todas as anteriores
atividades da sua vida diária, sem quaisquer dificuldades.
Conclusão
A dor lombar é comum durante e após a gravidez. Atendendo
os longos tempos de espera e restrições económicas, em adição ao facto de a dor
frequentemente desaparecer no período pós-parto, estudos de imagem não são
regularmente realizados nesta população, o que significa que alguns pacientes
que apresentam estas fraturas não são diagnosticados. É importante considerar
fraturas de stress da pélvis nos diagnósticos diferenciais quando se avalia
pacientes com dor lombar pós-parto para garantir uma melhor gestão do processo
de reabilitação e retorno completo à vida ativa.
De Búrca N. Low back pain post partum - a case report. Man Ther. 2012 Dec;17(6):597-600.
