Fratura de stresse completamente deslocada da diáfise femoral num atleta de meia-idade - estudo de caso clínico

Fraturas de stresse do membro inferior são uma lesão comum e podem representar até 10% de todas as lesões relacionadas com desporto. A maior incidência é encontrada entre os participantes em determinados desportos, como corrida de longa distância, que envolve alta carga repetitiva.

Esta carga repetitiva, sem tempo adequado para adaptação, pode levar a uma acumulação de microfracturas que excede a capacidade de remodelação do osso. Fraturas de stresse do osso tibial são a fratura mais comum no membro inferior e representam 26 a 49% de todas as fraturas de stresse.

As fraturas de esforço do fémur são raras e ocorrem com maior frequência no colo do fémur, representando 1 a 7% de todas as fraturas de stresse.

Fraturas de stresse relacionadas com a atividade têm sido relatadas principalmente entre os grupos etários mais jovens, que participam de desportos de resistência como corridas de longa distância.

Como resultado do recente aumento na participação de pessoas acima dos 40 anos de idade, os clínicos devem preparar-se para encontrar mais fracturas de stresse relacionadas com a atividade em pacientes de meia-idade.

Apresentação de caso clínico

O paciente, de 43 anos, é um triatleta masculino, caucasiano, que compete no nível nacional na categoria de masters.

O paciente foi admitido no centro de trauma com uma fratura da diáfise femoral deslocada do lado direito. A fratura ocorreu durante o campeonato nacional dinamarquês na distância de ½ Ironman (1.9 km de natação, 90 km de ciclismo e 21.1 km de corrida).

No momento da fratura, restavam apenas 1,1 km da corrida. A fratura ocorreu de repente durante o exercício. As sessões anteriores de ciclismo e natação foram concluídas sem dor ou quaisquer outros sintomas.

No início da corrida ele manteve um ritmo de 3:45 min/km. Após os primeiros 6 a 7 km o paciente teve uma frequência cardíaca invulgarmente alta (180 bpm). 

Durante os últimos 6 a 7 km antes da fratura o ritmo caiu para um inesperado 4:20 e 4:30 min/km e sua frequência cardíaca aumentou para 185 bpm.

Neste momento ainda não tinha sentido nenhuma dor na coxa direita, mas ficou surpreso por não conseguir manter o esperado 3:45 min/km.

Com 1,1 km restantes antes do final da corrida, o paciente relatou que sentiu como se alguém lhe tivesse dado um chuto na coxa direita e depois colapsou devido à falta de apoio na perna direita.

O paciente sofreu uma fratura fechada da diáfise femoral. A fratura foi tratada com uma haste intramedular fixada com parafusos de bloqueio distal e proximal.

O paciente não tinha história de doença e estava em forma e bem. Era não-fumador e não tinha história familiar de distúrbios do tecido conjuntivo.

Posteriormente o paciente relatou que os seus sintomas se desenvolveram gradualmente no último mês antes da fratura com dor localizada anterior à coxa direita. A dor ocorria principalmente durante a corrida e desaparecia em tarefas de descarga ou em descanso.

O paciente interpretou os sintomas como lesões musculares locais. Um exame clínico foi realizado pelo fisioterapeuta e o paciente relatou que o fisioterapeuta concluiu que os sintomas eram de uma simples lesão muscular no quadríceps.

Não foram realizados exames radiológicos ou exames adicionais.

Os sintomas foram inicialmente tratados com tratamento térmico e massagem nos tecidos moles e uma diminuição na distância e intensidade de treino.

Volumes de treino pré-fractura de stress da diáfise do fémur

Um exame físico completo, incluindo avaliação da dor, testes clínicos e a quantidade e intensidade de treino é importante se houver suspeita de uma fratura de stresse.

Essa avaliação, em combinação com imagens radiológicas e atenção à idade do paciente, é importante para o diagnóstico precoce e pode ajudar a prevenir fraturas de stresse deslocadas.

Larsen P, Elsoe R, Rathleff MS. A case report of a completely displaced stress fracture of the femoral shaft in a middle-aged male athlete - A precursor of things to come? Phys Ther Sport. 2016 May;19:23-7.

Plano de exercícios para fracturas do 5º metatarso

Aqui estão alguns exemplos de exercícios de reabilitação típicos para fracturas do 5º metatarso.

Comece cada exercício lentamente. Se começar a ter dor interrompa o plano.

O seu médico ou fisioterapeuta irão dizer-lhe quando pode começar estes exercícios e quais deles irão funcionar melhor para si. 

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1.  Alongamento dos gémeos (joelho de trás reto)

2. Alongamento dos gémeos (joelho de trás dobrado)

3. Apanhar berlindes

4. Enrugar a toalha

5. Inversão e eversão na toalha

6. Inversão resistida do tornozelo

7. Eversão resistida do tornozelo 

Os cuidados de acompanhamento são uma parte fundamental do seu tratamento e segurança. Não deixe de comparecer a todos os tratamentos de fisioterapia agendados.

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Protocolo de reabilitação para a fratura de Colles

A fratura de Colles é uma fratura distal do rádio que ocorre até 2,5cm acima do punho e com angulação dorsal no local da fratura. O mecanismo mais comum de lesão é uma queda sobre a mão ao tentar amparar a queda.

Embora haja um bom prognóstico para fazer uma recuperação completa, os seguintes fatores podem influenciar a consolidação da fratura e recuperação mais lenta: a idade do paciente, o caráter da fratura, doenças sistémicas, doença óssea, osteoporose e osteopenia.

Com base no Guide to Physical Therapist Practice, desenvolvido pela APTA, o prognóstico para uma fractura de colles tratada conservadoramente é de 3-6 meses de reabilitação pós-fratura (entre 6-18 tratamentos de fisioterapia), quando tratada cirurgicamente, a reabilitação para uma fratura de colles estima-se entre 1-8 meses (entre 6-70 tratamentos de fisioterapia)

Protocolo de reabilitação para o tratamento conservador da fratura de Colles

Fase aguda (0-8 semanas)

Objetivos: Proteção com tala para o antebraço; controlo da dor e do edema; manutenção da amplitude de movimento dos dedos, cotovelo e ombro.

Intervenções

• Mobilização passiva e ativa dos dedos, cotovelo e ombro
• Elevação de mão e dedos para controlar o edema
• Remover tala para o antebraço entre 6-8 semanas

Fase sub-aguda

Objetivos: controlo da dor e edema (TENS , gelo); ganho de amplitude de movimento; retorno progressivo às atividades da vida diária (AVDs)

Intervenções

• Mobilização passiva e ativa dos dedos, cotovelo e ombro
• Mobilização para flexão/extensão do punho, supinação/pronação do antebraço
• Mobilização passiva de baixa carga e alongamento prolongado

Fase final

Objetivos: Recuperar a totalidade da amplitude de movimento; iniciar o fortalecimento; retorno total às atividades da vida diária (AVDs)

Intervenções

• Continuar todos os exercícios de amplitude de movimento
• Progredir para o fortalecimento de todas as articulações

Protocolo de reabilitação para o tratamento cirúrgico da fratura de Colles

Fase aguda (1-3 semanas)

Objetivos: proteger a sutura cirúrgica; controlo da dor e do edema (TENS e gelo); manutenção da amplitude de movimento dos dedos, cotovelo e ombro

Intervenções

• Elevação
• Mobilização passiva suave de punho e antebraço
• Mobilização ativa dos dedos, cotovelo e ombro
• Imobilização estática a 30⁰ de extensão do punho para durante o dia
• Retorno gradual a AVDs que envolvam pesos menores que 2Kg

Fase sub-aguda (4-7 semanas)

Objetivos: protecção; controlo da dor e edema (TENS , gelo, massagem); aumentar a amplitude de movimento;

Intervenções

• Mobilização passiva de carga baixa e alongamentos prolongados dos movimentos do punho
• Interromper progressivamente o uso da tala
• Aumentar as AVDs dentro da tolerância do paciente

Fase final (8-12 semanas)

Objetivos: amplitude de movimento completa; começar o fortalecimento

Intervenções

• Mobilização ativa de todos os movimentos do punho progredindo para exercícios isométricos e, em seguida, exercícios resistidos com halteres e elásticos
• Fortalecimento da preensão plantar
• AVDs avançadas

Modalidades

Crioterapia

A crioterapia também pode ser combinada com compressão e elevação para tratar o edema e a dor. Deve ser aplicada à área entre 10-15 minutos, em intervalos de 2 horas.

Massagem para o edema

Pode ser realizada 3x/semana durante 4 semanas seguido por 2x/semana por 2 semanas. Neste estudo todos os tratamentos foram combinados com exercícios de fortalecimento e alongamento. A massagem para o edema deve ser realizada em primeiro lugar, com atenção à anatomia do sistema linfático.

Estimulação Elétrica

O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode ser iniciado em qualquer fase da reabilitação para tratar a dor, mas é particularmente útil para os pacientes que estão a aumentar o nível de atividade do punho. O TENS convencional é útil para interromper o ciclo de dor através de uma sessão de tratamento prolongado.

American Physical Therapy Association. Guide to physical therapist practice. 2nd edition. American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2001;81(1):9-746.

Smith D, Henry M. Volar fixed-angle plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:28-36

Slutsky DJ, Herman M. Rehabilitation of distal radius fractures: a biomechanical guide. Hand Clin. 2005;21(3):455-468.

Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(4):537-544. 

Kisner CC, LA. Therapeutic exercise. foundations and techniques. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007:928.

Pho C, Godges J. Colles' fracture. KPSoCal Ortho PT Residency: http://xnet.kp.org/socal_rehabspecialists/ptr_library/04WristandHand%20Region/20Wrist-CollesFracture.pdf

Fraturas do astrágalo

O osso astrágalo (ou tálus) localiza-se no médio-pé e articula-se atrás com o calcâneo, do lado externo com o cubóide e à frente com os 3 coneiformes. Este osso desempenha um papel importante na manutenção da arcada plantar.

As fracturas do astrágalo podem ser:

Fracturas arrancamento: são as mais comuns e têm geralmente associadas lesões ligamentares, como resultado de uma força de torção brusca aplicada ao médio-pé. Essas fracturas são comummente tratadas de forma conservadora, com excepção da fractura arrancamento da inserção do tendão tibial posterior (fractura da tuberosidade), que deve ser reparada cirurgicamente, especialmente se o deslocamento do fragmento ósseo for superior a 1 cm.

Fracturas do corpo do astrágalo: estão geralmente associadas a outras lesões da articulação médio-társica. Podem ser classificadas em:

• Tipo 1 é uma fractura do corpo do astrágalo sem luxação.
• Tipo 2 é uma fractura oblíqua com luxação medial do médio-pé.
• Tipo 3 é uma fractura cominutiva com deslocamento lateral e ante-pé.

Todas as fracturas do corpo do astrágalo com 1 mm ou mais de deslocamento exigem a redução aberta e fixação interna.

Fracturas de stress: são geralmente associadas à prática desportiva, principalmente em jovens atletas do sexo masculino. Estas fracturas são problemáticas porque não são evidentes nas radiografias simples, o que leva muitas vezes a um atraso no diagnóstico, que pode resultar em dor incapacitante prolongada. Num estudo recente o tempo médio para o diagnóstico e tratamento de uma fractura de stress do astrágalo rondou os 4 meses.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Sensibilidade no dorso do pé, do lado interno logo abaixo da linha do tornozelo.
• Dor com os movimentos de eversão passiva e inversão activa
• Leve inchaço no dorso do pé, do lado interno logo abaixo da linha do tornozelo.

É essencial uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo para ajudar no diagnóstico de uma fractura do astrágalo. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão. Nas fracturas de stress (em que não há história de traumatismo), por vezes, não aparece nos raio-X iniciais, exames adicionais (TAC ou RM) podem ser necessários.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Compressão: um pé elástico pode ser usado para controlar o inchaço.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

          O tratamento médico das fracturas do astrágalo vai depender do tipo de fractura e da extensão da lesão. Nas fracturas em que não haja desalinhamento entre os topos ósseos e nas fracturas de stress, 4 a 6 semanas de descarga, com o uso de canadianas é geralmente suficiente para a consolidação óssea.

Para as fracturas em que os dois topos da fractura estão desalinhados o ortopedista realizará o realinhamento da fractura por manipulação cuidadosa sob anestesia seguida de cirurgia para fixação interna (utilizando placas e parafusos) no caso de se tratar de uma fractura instável. Nesta situação, após a cirurgia segue-se imobilização gessada com bota protectora mais canadianas por um período não inferior a 4 semanas.

No período após imobilização gessada deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

• Semanas 1 e 2: o paciente participa de suas actividades normais da vida diária (AVD), tratamento com mobilização articular, fortalecimento muscular e massagem dos tecidos moles
• Semanas 3 e 4: Inicio gradual de corrida e treino proprioceptivo em carga (desde que não desperte dor ou outros sintomas)
• Semanas 5 e 6: Fase reservada a reintrodução do atleta à prática desportiva. A intensidade dos exercícios é gerida respeitando a sensação de fadiga ou cansaço local do atleta.

Exercícios terapêuticos para a fractura do astrágalo

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Adução/adbução do pé

Puxe o pé para cima e para fora, e depois para cima e para dentro.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte os sintomas.

Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Saxena A, Fullem B. Navicular stress fractures: a prospective study on athletes. Foot Ankle Int. 2006 Nov;27(11):917-21.

Rome K, Handoll HH, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD000450.

Saxena A, Fullem B, Hannaford D. Results of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. J Foot Ankle Surg. 2000 Mar-Apr;39(2):96-103.

Dor lombar no pós parto - estudo de caso clínico

As fraturas por stress, ou fraturas de fadiga/insuficiência ocorrem quando o osso normal é colocado sob níveis de stress invulgarmente elevados.

As fraturas de stress do sacro são uma fonte muito pouco comum para a dor lombar e podem ser facilmente confundidas com várias outras condições clínicas observadas por um fisioterapeuta.

Durante a gravidez, a mãe tem de se adaptar não só às crescentes exigências metabólicas associadas ao feto, mas também ao aumento da tensão mecânica sobre as suas articulações. A verdadeira incidência das fraturas de stresse do sacro pos-parto não é conhecida, mas existem vários casos clínicos relatados na literatura.

O objetivo deste estudo é descrever o caso clínico de uma paciente com dor lombar pós-parto, ilustrando aspectos pertinentes do diagnóstico diferencial e problemas da gestão terapêutica.

Apresentação clínica

• Mulher de 31 anos (160 cm de altura e 75 kg) foi encaminhada para fisioterapia pelo Médico de família
• Queixa de dor do lado direito da lombar, há já 14 meses.
• Nega parestesia ou anestesia.
• Sintomas agravam se ficar de pé por 2h ou mais e se andar mais de 30 min.
• Sintomas aliviam quando está sentada, deitada e quando puxa os joelhos ao peito.
• Sem rigidez matinal, dor noturna, alterações de peso ou sintomas constitucionais.
• Este episódio de dor lombar teve início durante o terceiro trimestre da gravidez da sua segunda filha, que tinha sido há 11 meses, um parto vaginal normal.
• A dor persistiu após o nascimento e aumentou gradualmente em intensidade durante os últimos 6 meses.
• A paciente associa os seus sintomas aos 20 kgs de peso ganho durante a gravidez e com a sua dificuldade em retornar ao seu peso pré-gravidez de 55 kgs.
• A paciente apresentou-se ao médico de família quando a dor piorou, 6 meses após o nascimento. Este solicitou raios-X à coluna lombar e encaminhou para fisioterapia.
• Da história clínica da paciente apenas consta um episódio de dor lombar semelhante durante a gravidez da sua primeira filha, 11 anos antes, que havia sido resolvida nos 4 meses após o parto.
• A paciente fez uma Ressonância Magnética durante umas férias na Polónia, antes de iniciar o tratamento
• Havia retornado ao trabalho a tempo parcial num bar, quatro semanas antes de iniciar fisioterapia.

Exame objectivo

• Índice de massa corporal de 29,3 kg/m2 (índice de massa corporal normal entre 18.5 e 24.9 kg/m2)
• Lordose lombar acentuada.
• Teste single leg standing normal no lado esquerdo, mas no lado direito, embora livre de dor, foi associado a significativa flexão do tronco para o lado direito. A correção desse padrão reproduziu a sua dor lombar.
• Amplitude de movimento ativa da coluna lombar ligeiramente reduzida em flexão e flexão lateral esquerda, reproduzindo a dor da paciente no final da amplitude.
• Dor central no final de amplitude de extensão lombar.
• Flexão lateral direita e rotação preservadas e sem dor.
• Flexão lateral esquerda repetida melhorou a amplitude de movimento e os sintomas.
• A avaliação da anca não provocou qualquer sintoma
• Na mobilização acessória da coluna lombar os níveis L4/5 e L5/S1 apresentaram restrições de movimento.
• Retração muscular do quadrado lombar direito e tensor da fáscia lata, bem como dos flexores da anca bilateralmente.
• Nos testes de força muscular, de acordo com a escala de Oxford, a abdução da anca direita e extensão foram 3/5 e reproduziram a dor da paciente. A extensão e abdução da anca esquerda foram 4/5 e também reproduziram a dor da paciente.
• Todos os outros testes de força muscular foram classificados como 5/5.
• À palpação a paciente apresentava sensibilidade e dor sobre o lado direito do seu sacro, sobre o ligamento do grande dorsal direito, piriforme e quadrado lombar direito.
• Dor nos testes de provocação para a articulação sacro-ilíaca.
• Straight leg raise também foi positivo no lado direito.

Meios complementares de dignóstico

Radiografias e ressonância magnética à coluna lombar realizadas na altura foram descritas como normais. Na sua segunda visita, a paciente trouxe a ressonância magnética que havia feito quando em férias e foi revista pelo técnico radiologista.

Essa RM da coluna lombar mostrou significativo edema ósseo na face superior do sulco direito do sacro.

Encaminhamento

A paciente foi encaminhada para ortopedia para um novo parecer. Nova ressonância magnética pélvica foi realizada e confirmou a fratura de stress do sulco direito do sacro.

Tratamento

• A paciente recebeu canadianas para reduzir a carga suportada e foi encaminhada para a equipa de Ortopedia.
• Foi orientada pela ortopedia para descansar de todas as atividades agravantes dos sintomas por 2 semanas, particularmente estar em pé e caminhar durante longos períodos e, em seguida, gradualmente reintroduzir a marcha sem canadianas em distâncias que não provocassem desconforto.
• A paciente foi atendida pelo fisioterapeuta após as primeiras 2 semanas de repouso e recebeu sete tratamentos ao longo dos 3 meses seguintes. O tratamento começou com aconselhamento e educação sobre a patologia e os prazos esperados para a recuperação. Técnicas de mobilização dos tecidos moles e alongamento foram usadas para tratar a retração muscular do quadrado lombar direito, tensor da fáscia lata e flexores da anca. Técnicas de terapia manual foram utilizadas para abordar restrição da amplitude de flexão, rotação e flexão lateral direita nos níveis L4/5 e L5/S1 encontrados no exame objetivo.
• Quando a correção de postura observada no teste single leg standing deixou de provocar sintomas, iniciou-se treino de força para os músculos da anca e os padrões de movimento com défice foram reeducados. A paciente também iniciou um programa de ciclismo para ajudar na capacidade cardiovascular e perda de peso.

 Resultados

Três meses depois de iniciar a fisioterapia foi dada alta à paciente, que se apresentava sem dor e havia voltado a todas as anteriores atividades da sua vida diária, sem quaisquer dificuldades.

Conclusão

A dor lombar é comum durante e após a gravidez. Atendendo os longos tempos de espera e restrições económicas, em adição ao facto de a dor frequentemente desaparecer no período pós-parto, estudos de imagem não são regularmente realizados nesta população, o que significa que alguns pacientes que apresentam estas fraturas não são diagnosticados. É importante considerar fraturas de stress da pélvis nos diagnósticos diferenciais quando se avalia pacientes com dor lombar pós-parto para garantir uma melhor gestão do processo de reabilitação e retorno completo à vida ativa.

De Búrca N. Low back pain post partum - a case report. Man Ther. 2012 Dec;17(6):597-600.

Fraturas do esterno

A caixa torácica, formada pela coluna vertebral, pelo esterno e pelas costelas serve de protecção a órgãos internos sensíveis, como o coração, pulmões e fígado.

As fracturas do esterno já foram relacionadas a alta morbilidade, com mortalidades de 25-45%, devido a lesões associadas. Contudo, a literatura recente revela que a taxa de morbilidade pode ser menor, mas continua a ser necessária toda a atenção ao avaliar e tratar pacientes com esta lesão.

A maioria das fracturas do esterno são causadas por traumatismo torácico fechado. No entanto têm sido observadas cada vez mais fracturas de stress (devido a melhores meios de diagnóstico) em golfistas, levantadores de peso, e outros participantes de desportos de contacto. 

Estas fracturas também podem acontecer espontaneamente, devido à diminuição da densidade óssea em pacientes com osteoporose ou osteopenia (particularmente em idosos), por terapia com esteróides por longo período de tempo, ou por síndrome postural estrutural grave.

Devido aos órgãos que estão próximos, as fracturas no esterno podem causar problemas secundários como atelectasia e pneumonia. Quando existem múltiplas fracturas a função do músculo diafragma e das articulações costovertebrais poderá estar afectada, causando insuficiência ventilatória. Fragmentos do esterno podem também actuar como objectos penetrantes, causando hemotórax ou pneumotórax.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor na região frontal do peito ou na área superior do tórax
• Dor ao tossir e respirar profundamente
• Inchaço e hematomas na região da fractura
• Sensibilidade ao toque na área da fractura

Muitas vezes as fracturas que mantêm o alinhamento do osso não são visíveis no raio-X, pelo que é essencial uma boa avaliação clínica tórax e articulações esternoclaviculares para ajudar no diagnóstico de uma fractura do esterno. Exames adicionais (TAC ou RM) podem ser necessários para confirmar o diagnóstico.

Tratamento

        Para as fracturas em que os dois topos da fractura estão desalinhados o ortopedista realizará o realinhamento da fractura por manipulação cuidadosa sob anestesia; para as fracturas em mais que um local do osso, geralmente o tratamento é cirúrgico, por fixação interna (utilizando placas e parafusos) para estabilizar a fractura. Ambas as situações são seguidas de imobilização por um período não inferior a 4 semanas. As fracturas que mantêm o alinhamento do osso são geralmente tratadas de forma conservadora, através de repouso e analgésicos/anti-inflamatórios.

No período após imobilização deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Evite movimentos exagerados da coluna vertebral.

Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

Mobilização articular dos membros superiores de forma a manter as amplitudes articulares e força muscular

Exercícios respiratórios e de expansibilidade torácica permitem a mobilização da caixa torácica sem provocar demasiada pressão sobre a estrutura óssea.

Exercícios terapêuticos para fracturas do esterno

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação, por tratamento conservador, de uma fracturas do esterno, e após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Adução das omoplatas

Em pé ou sentado, com os cotovelos dobrados. Puxe os ombros e cotovelos para trás e para baixo. Mantenha a posição durante 8 segundos. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Extensão da coluna torácica

Sentado, com as mãos atrás da cabeça. Inspire fundo enquanto roda os cotovelos para fora e alonga o tronco nas costas da cadeira. Expire lentamente, retornando à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Teste de Extensão do cotovelo

Descrição

Este teste é utilizado com o objetivo de determinar se existe uma fratura óssea, derrame articular no cotovelo, ou bursite do olecrânio.

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Técnica

O fisioterapeuta dá instruções ao paciente para estender o seu cotovelo, tanto quanto possível. O fisioterapeuta avalia se a extensão total é ou não alcançada. Considera-se o teste positivo quando o paciente é incapaz de estender completamente o cotovelo.

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Precisão do teste

Este teste apresenta uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 70% no diagnóstico de fratura óssea ou derrame articular do cotovelo. De acordo com vários estudos, o teste de extensão do cotovelo é um teste rápido e confiável para descartar a possibilidade de fratura. Pode precisar de ser seguido de um raio-X, se não ocorrer extensão completa.

Neumann, Donald. "Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation." 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 173-175.

Hawksworth CR, Freeland P. "Inability to fully extend the injured elbow: an indicator of significant injury." Arch Emerg Med 1991 December; 8(4):253-256.

Outros testes para o exame físico da articulação do cotovelo

• Teste de stress em varo do cotovelo
• Teste de stress em valgo do cotovelo
• Teste de compressão do nervo cubital
• Teste para a epicondilalgia medial do cotovelo
• Teste de Mill
• Teste de extensão do cotovelo
• Teste de Cozen
• Teste push-up para o cotovelo
• Teste de compressão do bicípite

Fractura dos metatarsos e dedos do pé

A estrutura do pé é complexa, formada de ossos, músculos, tendões e outros tecidos moles. Dos 26 ossos do pé, 19 são ossos dos dedos do pé (falanges) e os ossos metatarsos (ossos longos no médio-pé). Fracturas dos metatarsos e dos dedos do pé são comuns e requerem uma avaliação clínica cuidada. Estas fracturas dividem-se sobretudo em fracturas traumáticas e fracturas por stress.

Fracturas traumáticas são causadas por um golpe directo ou impacto no dedo e/ou pé. Se for uma fractura com deslocamento, o osso está partido de tal forma que os topos ósseos mudaram de posição relativa.

As fracturas por stress consistem numa fissura no osso provocada pela pressão de um esforço repetitivo, geralmente mais associado à prática desportiva. Também poderão ser causadas por uma estrutura anormal do pé, deformidades, osteoporose, ou calçado inadequado.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Numa fractura traumática:

• Por vezes o paciente ouve o ruído da fractura no momento da lesão
• Dor localizada que aparece logo após o momento da fractura. No entanto, nos casos menos graves pode desaparecer ao final de umas horas.
• Pode notar-se alguma saliência anormal por baixo da pele na zona da lesão.
• Hematoma e inchaço no dia seguinte.
• Não é verdade que "se consegue andar sobre o pé, ele não está partido." A avaliação clínica do pé e tornozelo é sempre recomendável.

Numa fractura de stress:

• Dor durante ou após a actividade física
• A dor desaparece quando está em descanso e retorna quando em actividade
• Sensibilidade na zona da fractura e ligeiro inchaço

Uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo é essencial para o diagnóstico de uma fractura dos metatarsos e dedos. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão. As fracturas de stress podem passar sem diagnóstico até ao final de 1-3 semanas, em que poderá ser palpável uma pequena elevação (calo ósseo) na zona da fractura. Um TC Poderá ser importante para confirmar o diagnóstico.

Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

Depois do diagnóstico confirmado, o tratamento das fracturas dos dedos inclui:

• Descanso. Por vezes, é o suficiente para tratar uma fractura do dedo do pé.
• Imobilização. O dedo do pé pode ser imobilizado com tape, normalmente unindo 2 dedos adjacentes.
• Calçado com sola rígida, que protege os dedos do pé e ajuda-os a manterem-se na posição correcta.
• Cirurgia. Se houver deslocamento dos topos ósseos ou se a articulação é tiver sido afectada, a cirurgia pode ser necessária. A cirurgia muitas vezes envolve o uso de dispositivos de fixação, tais como parafusos. Implica a imobilização durante 4-6 semanas

O tratamento das fracturas dos metatarsos inclui:

• Descanso.
• Evite a actividade física que provocou os sintomas. Canadianas são por vezes indicadas para descarregar o peso do pé para dar-lhe tempo para curar.
• Imobilização gessada, ou sapato rígido. Um sapato de sola dura ou outra forma de imobilização pode ser utilizada para proteger o osso fracturado enquanto está em fase de cicatrização.
• Cirurgia. Algumas fracturas traumáticas dos metatarsos requerem cirurgia, especialmente se houver um grande deslocamento dos topos ósseos.

No período após imobilização com gesso ou tala deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

• Exercícios para melhorar a flexibilidade, força e equilíbrio (incluindo exercícios em carga)
• A aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios.
• Mobilização articular.
• Educação do paciente e plano de retorno gradual à actividade.
• Massagem de mobilização dos tecidos moles.

Exercícios terapêuticos para as fracturas dos metatarsos e dedos do pé

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Inversão/eversão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé para cima e para fora, com a planta do pé virada para fora, depois empurre o pé para baixo e para dentro, com a planta do pé virada para dentro.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Albisetti W, Perugia D, De Bartolomeo O, Tagliabue L, Camerucci E, Calori GM. Stress fractures of the base of the metatarsal bones in young trainee ballet dancers. Int Orthop. 2010 Feb;34(1):51-5.

Buddecke DE, Polk MA, Barp EA. Metatarsal fractures. Clin Podiatr Med Surg. 2010 Oct;27(4):601-24.

Cakir H, Van Vliet-Koppert ST, Van Lieshout EM, De Vries MR, Van Der Elst M, Schepers T. Demographics and outcome of metatarsal fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Feb;131(2):241-5.