PEDro anuncia os 15 estudos mais influentes na área da fisioterapia

Para celebrar o seu 15º aniversário, a Base de Dados sobre Fisioterapia baseada na evidência (PEDro), que é um parceira profissional oficial da WCPT e tem indexados mais de 28 mil guidelines, ensaios e revisões, publicou a lista dos artigos que mais influenciaram a prática clínica da fisioterapia. 

Estes incluem estudos sobre dor nas costas, lesões desportivas, envelhecimento, incontinência de esforço, reabilitação pulmonar e de acidente vascular cerebral e foram compilados por nomeação dos usuários PEDro e posteriormente julgados por um painel de fisioterapeutas investigadores internacionais.

"Estes são os ensaios inovadores que mudaram o modo como as pessoas são tratadas por fisioterapeutas e outros profissionais de saúde devido a uma variedade de condições e todos eles marcam marcos importantes na evolução do tratamento de fisioterapia. "

Os 15 melhores ensaios são:

• Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial (1995)
• Comparison of stratified primary care management of low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial (2011)
• The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial (2010)
• Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial (2007)
• Randomised controlled trial for evaluation of fitness programme for patients with chronic low back pain (1995)
• Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial (2006)
• Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A randomized controlled trial (2002)
• Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial (2005)
• Additional task-related practice improves mobility and upper limb function early after stroke: a randomised controlled trial (2004)
• Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial (2006)
• Physiotherapy for Bell's palsy (1958)
• An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial (2014)
• Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial (2009)
• Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women (1999)
• High-intensity functional exercise program and protein-enriched energy supplement for older persons dependent in activities of daily living: a randomised controlled trial (2006)

"Esta é uma lista fascinante", disse Tracy Bury, Diretor de Política Profissional da WCPT. "Nem todos vão concordar com ela, mas é um grande exemplo de como a recolha de evidência a partir de pesquisa de alta qualidade tem mudado a prática da fisioterapia para o benefício dos pacientes."

Mamografia - Será realmente importante?

As neoplasias da mama não palpáveis e detetadas por mamografia são mais pequenas que as detetadas pelo exame físico o que lhes confere um melhor prognóstico.

A mamografia periódica é feita com o intuito de reduzir a mortalidade por cancro da mama.

Para avaliar o benefício da mamografia periódica e da palpação mamária na redução da mortalidade por cancro da mama foi iniciado no Canadá, em 1980, um estudo randomizado e controlado em 89 835 mulheres, com idades entre os 40 e 59 anos. 

Foram incluídas apenas as mulheres que cumprissem o critério da idade, não tivessem realizado nenhuma mamografia nos últimos 12 meses, não se encontrassem grávidas e não tivessem antecedentes de neoplasia mamária. Foram então divididas, aleatoriamente, em dois grupos: o “grupo da mamografia”, em que durante 5 anos realizaram mamografia anualmente e palpação mamária por profissionais treinados e no “grupo controlo” em que preenchiam anualmente um questionário e, caso tivessem mais de 50 anos, também seriam submetidas a palpação mamária, sendo o restante acompanhamento feito no âmbito dos cuidados primários de saúde.

O período de rastreio ocorreu nos primeiros 5 anos após a randomização e o período de follow-up foi a partir do 6º até ao 25º anos.

RESULTADOS

Legenda: † mortes           Ca- cancro

Durante todo o período do estudo, 3250 mulheres no grupo mamografia e 3133 no grupo controlo tiveram o diagnóstico de cancro de mama, e 500 e 505, respectivamente, morreram por esse motivo. Assim, a mortalidade por cancro de mama foi semelhante entre as mulheres nos dois grupos.

Após 15 anos de follow-up um remanescente de 106 cancros foi observado no grupo da mamografia, atribuível ao sobrediagnóstico representando 22% de todos os tumores invasivos detectados, ou seja, uma em cada 424 mulheres que realizaram a mamografia.

Os resultados deste estudo podem não ser generalizáveis a todos os países, podendo a deteção precoce ser mais benéfica nas comunidades onde a maioria dos cancros que se apresentam clinicamente são de grandes dimensões e nódulo positivo.

No entanto, nos países tecnicamente avançados a mamografia anual em mulheres com idades entre 40 e os 59 anos não reduziu mais a mortalidade do que o exame físico e cuidados gerais. Os dados sugerem portanto que o valor da mamografia deve ser reavaliado.

“Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial”, BMJ 2014;348:g366, Published 11 February 2014

 Autora:

Dra. Maria Clara Baldaia

Interna Complementar de Medicina Geral e Familiar na USF Santa Luzia

Radiculopatia cervical - estudo de caso clínico

A radiculopatia cervical (RC) é uma condição patológica na raiz dos nervos cervicais (RNC), que pode levar à dor crónica e incapacidade. O início desta condição é geralmente insidioso e mais comumente é causado por perturbação do disco cervical ou outra lesão que ocupe o espaço reservado à passagem do nervo, resultando em inflamação da raiz nervosa, compressão ou ambos.

-->

A presença de estímulos lesivos ao redor da RNC altera a sua estrutura e função normais, conduzindo eventualmente à inflamação neural, ao edema, à hipoxia, isquemia e/ou fibrose, limitação do movimento de deslizamento e aumento da mecanosensibilidade. Com base neste conceito, muitas intervenções terapêuticas manuais têm sido propostas para restabelecer estas alterações e, portanto, para eliminar a dor e incapacidades causadas pela RC.

O objetivo deste estudo de caso é apresentar o efeito da tração cervical combinado com mobilização neural na dor e incapacidade de um paciente com RC.

-->

Apresentação de caso

• A paciente apresentou-se com uma história de dor cervico-braquial neurológica com dois meses de duração.
• Os sintomas tiveram início súbito, sem nenhuma causa aparente, e eram:

1. Dor em queimação constante abaixo do lado occipital e esquerdo do pescoço (dor A - 4/10)
2. Dor tipo choque eléctrico constante, irradiando a partir da face lateral do ombro esquerdo para a articulação do cotovelo (dor B - 4/10).
3. Sensação de formigueiro que ocorre na face lateral da articulação do cotovelo.
   

• Há três semanas atrás, e sem nenhuma razão aparente, a intensidade dos sintomas aumentou significativamente (dor A - 8/10, e dor B - 7/10), afetando o trabalho da paciente como administrativa e forçando-a a visitar um médico ortopedista.
• Raios-X, ressonância magnética e tomografia computadorizada da coluna cervical indicaram um diagnóstico de RC, devido a estenose foraminal cervical entre C4-C5.
• Os sintomas foram relacionados e agravados (dor A - 10/10, Dor B - 10/10) com certos movimentos do pescoço (extensão, rotação ipsilateral e inclinação) ombro (abdução), cotovelo (extensão completa) e punho (extensão).
• O consumo de anti-inflamatórios não-esteróides por parte da paciente não proporcionou qualquer alívio da dor.

Exame Físico

• A observação da postura da paciente em posição de pé e sentado ao computador revelou uma postura anteriorizada da cabeça, em que a parte superior e inferior da coluna cervical estavam em extensão e flexão, respectivamente.
• A correção da postura da cabeça agravou os sintomas da paciente.
• No exame neurológico, o dermátomo C5 demonstrou redução da sensação ao toque leve.
• Diminuição da resistência do deltóide esquerdo (3/5) e bíceps (4/5), mas o reflexo de C5 foi normal.
• Foram aplicados movimentos combinados à coluna cervical para avaliar se os sintomas da paciente eram devidos à estenose foraminal:

1. A aplicação da extensão do pescoço combinada com rotação ipsilateral e flexão lateral agravou a dor A e B, enquanto a aplicação de flexão do pescoço combinada com rotação contralateral e flexão lateral foi menos dolorosa.

• Uma série de diagnóstico clínico que consiste na aplicação da manobra de Spurling, teste de Distracção da cervical, teste de tensão neural do membro superior (nervo mediano) e rotação ipsilateral do pescoço (inferior a 60º) foi realizada para confirmar o diagnóstico de RC. Todos os testes foram positivos, porque reproduziram ou aliviaram os sintomas da paciente.
• Foram aplicados movimentos acessórios passivos intervertebrais póstero-anteriores, grau IV, como descrito por Maitland, sobre todos os processos espinhosos cervicais e identificando C4-C5 como o nível mais afectado.

Tratamento

• A paciente foi convidada a participar de 12 sessões de tratamento (três vezes por semana durante quatro semanas).
• Em cada sessão, ela foi colocada em decúbito dorsal, com o pescoço em posição neutra, recebendo tração cervical intermitente grau III e técnicas de mobilização neural (TMN) para deslizamento do nervo mediano, realizados de forma lenta e oscilatória.
  
• Foram aplicadas 6 séries de tração cervical, simultaneamente com a mobilização neural, por sessão. A tracção cervical foi aplicada por um fisioterapeuta assistente e mantidas durante 1 min e durante este período o fisioterapeuta principal aplicou as mobilizações neurais.
• Tração cervical e mobilizações neurais foram aplicadas ao mesmo tempo e cada série foi seguida por um período de repouso de 30s.
• Foram recolhidos os resultados no início e após 2 e 4 semanas de tratamento.

Resultados

Conclusões

Este estudo descreve o efeito da tração cervical combinada com mobilização neural sobre a dor e incapacidade num caso de RC. Estas técnicas foram aplicadas simultaneamente, em vez de separadamente, por duas razões:

• Para proporcionar uma gestão mais eficaz da dor, devido à sua ação analgésica. Portanto, neste caso clínico foi levantada a hipótese de que a utilização simultânea das duas modalidades vai potenciar o efeito analgésico da terapia manual no tratamento da RC.
• Para evitar possível agravamento da dor. Na compressão da raiz do nervo, a presença de estímulos mecânicos pode não permitir a sua mobilização e isto pode aumentar a dor devida a RC. Assim, a tração cervical foi aplicada para alongar o foramen neural cervical em C4-C5 e descomprimir a raiz do nervo C5 enquanto se aplicavam as mobilizações neurais.

Verificou-se que a utilização simultânea de tracção cervical e TMNs pode tratar esta patologia em particular. Futuros estudos utilizando amostras maiores e medidas objetivas são necessários para melhorar ainda mais o nosso conhecimento sobre o efeito analgésico da tração cervical combinada com mobilização neural sobre as RC.

Savva C, Giakas G. The effect of cervical traction combined with neural mobilization on pain and disability in cervical radiculopathy. A case report. Man Ther. 2012 Jul 17.

Dor lombar no pós parto - estudo de caso clínico

As fraturas por stress, ou fraturas de fadiga/insuficiência ocorrem quando o osso normal é colocado sob níveis de stress invulgarmente elevados.

As fraturas de stress do sacro são uma fonte muito pouco comum para a dor lombar e podem ser facilmente confundidas com várias outras condições clínicas observadas por um fisioterapeuta.

Durante a gravidez, a mãe tem de se adaptar não só às crescentes exigências metabólicas associadas ao feto, mas também ao aumento da tensão mecânica sobre as suas articulações. A verdadeira incidência das fraturas de stresse do sacro pos-parto não é conhecida, mas existem vários casos clínicos relatados na literatura.

O objetivo deste estudo é descrever o caso clínico de uma paciente com dor lombar pós-parto, ilustrando aspectos pertinentes do diagnóstico diferencial e problemas da gestão terapêutica.

Apresentação clínica

• Mulher de 31 anos (160 cm de altura e 75 kg) foi encaminhada para fisioterapia pelo Médico de família
• Queixa de dor do lado direito da lombar, há já 14 meses.
• Nega parestesia ou anestesia.
• Sintomas agravam se ficar de pé por 2h ou mais e se andar mais de 30 min.
• Sintomas aliviam quando está sentada, deitada e quando puxa os joelhos ao peito.
• Sem rigidez matinal, dor noturna, alterações de peso ou sintomas constitucionais.
• Este episódio de dor lombar teve início durante o terceiro trimestre da gravidez da sua segunda filha, que tinha sido há 11 meses, um parto vaginal normal.
• A dor persistiu após o nascimento e aumentou gradualmente em intensidade durante os últimos 6 meses.
• A paciente associa os seus sintomas aos 20 kgs de peso ganho durante a gravidez e com a sua dificuldade em retornar ao seu peso pré-gravidez de 55 kgs.
• A paciente apresentou-se ao médico de família quando a dor piorou, 6 meses após o nascimento. Este solicitou raios-X à coluna lombar e encaminhou para fisioterapia.
• Da história clínica da paciente apenas consta um episódio de dor lombar semelhante durante a gravidez da sua primeira filha, 11 anos antes, que havia sido resolvida nos 4 meses após o parto.
• A paciente fez uma Ressonância Magnética durante umas férias na Polónia, antes de iniciar o tratamento
• Havia retornado ao trabalho a tempo parcial num bar, quatro semanas antes de iniciar fisioterapia.

Exame objectivo

• Índice de massa corporal de 29,3 kg/m2 (índice de massa corporal normal entre 18.5 e 24.9 kg/m2)
• Lordose lombar acentuada.
• Teste single leg standing normal no lado esquerdo, mas no lado direito, embora livre de dor, foi associado a significativa flexão do tronco para o lado direito. A correção desse padrão reproduziu a sua dor lombar.
• Amplitude de movimento ativa da coluna lombar ligeiramente reduzida em flexão e flexão lateral esquerda, reproduzindo a dor da paciente no final da amplitude.
• Dor central no final de amplitude de extensão lombar.
• Flexão lateral direita e rotação preservadas e sem dor.
• Flexão lateral esquerda repetida melhorou a amplitude de movimento e os sintomas.
• A avaliação da anca não provocou qualquer sintoma
• Na mobilização acessória da coluna lombar os níveis L4/5 e L5/S1 apresentaram restrições de movimento.
• Retração muscular do quadrado lombar direito e tensor da fáscia lata, bem como dos flexores da anca bilateralmente.
• Nos testes de força muscular, de acordo com a escala de Oxford, a abdução da anca direita e extensão foram 3/5 e reproduziram a dor da paciente. A extensão e abdução da anca esquerda foram 4/5 e também reproduziram a dor da paciente.
• Todos os outros testes de força muscular foram classificados como 5/5.
• À palpação a paciente apresentava sensibilidade e dor sobre o lado direito do seu sacro, sobre o ligamento do grande dorsal direito, piriforme e quadrado lombar direito.
• Dor nos testes de provocação para a articulação sacro-ilíaca.
• Straight leg raise também foi positivo no lado direito.

Meios complementares de dignóstico

Radiografias e ressonância magnética à coluna lombar realizadas na altura foram descritas como normais. Na sua segunda visita, a paciente trouxe a ressonância magnética que havia feito quando em férias e foi revista pelo técnico radiologista.

Essa RM da coluna lombar mostrou significativo edema ósseo na face superior do sulco direito do sacro.

Encaminhamento

A paciente foi encaminhada para ortopedia para um novo parecer. Nova ressonância magnética pélvica foi realizada e confirmou a fratura de stress do sulco direito do sacro.

Tratamento

• A paciente recebeu canadianas para reduzir a carga suportada e foi encaminhada para a equipa de Ortopedia.
• Foi orientada pela ortopedia para descansar de todas as atividades agravantes dos sintomas por 2 semanas, particularmente estar em pé e caminhar durante longos períodos e, em seguida, gradualmente reintroduzir a marcha sem canadianas em distâncias que não provocassem desconforto.
• A paciente foi atendida pelo fisioterapeuta após as primeiras 2 semanas de repouso e recebeu sete tratamentos ao longo dos 3 meses seguintes. O tratamento começou com aconselhamento e educação sobre a patologia e os prazos esperados para a recuperação. Técnicas de mobilização dos tecidos moles e alongamento foram usadas para tratar a retração muscular do quadrado lombar direito, tensor da fáscia lata e flexores da anca. Técnicas de terapia manual foram utilizadas para abordar restrição da amplitude de flexão, rotação e flexão lateral direita nos níveis L4/5 e L5/S1 encontrados no exame objetivo.
• Quando a correção de postura observada no teste single leg standing deixou de provocar sintomas, iniciou-se treino de força para os músculos da anca e os padrões de movimento com défice foram reeducados. A paciente também iniciou um programa de ciclismo para ajudar na capacidade cardiovascular e perda de peso.

 Resultados

Três meses depois de iniciar a fisioterapia foi dada alta à paciente, que se apresentava sem dor e havia voltado a todas as anteriores atividades da sua vida diária, sem quaisquer dificuldades.

Conclusão

A dor lombar é comum durante e após a gravidez. Atendendo os longos tempos de espera e restrições económicas, em adição ao facto de a dor frequentemente desaparecer no período pós-parto, estudos de imagem não são regularmente realizados nesta população, o que significa que alguns pacientes que apresentam estas fraturas não são diagnosticados. É importante considerar fraturas de stress da pélvis nos diagnósticos diferenciais quando se avalia pacientes com dor lombar pós-parto para garantir uma melhor gestão do processo de reabilitação e retorno completo à vida ativa.

De Búrca N. Low back pain post partum - a case report. Man Ther. 2012 Dec;17(6):597-600.

Métodos para controlar o sono nas crianças são seguros e eficazes

Controlled conforting e camping out são exemplos de métodos para melhor controlar os ciclos de sono dos seus filhos e, segundo um recente estudo da revista Pediatrics, são seguros para os bebés, melhoram o seu padrão de sono, e reduzem sintomas de depressão materna pós-parto a curto prazo.

Este estudo iniciou-se com uma pesquisa realizada em 2007, que constatou que as crianças, assim como os seus pais, beneficiavam quando a criança era ensinada a acalmar-se por si, depois de se terem utilizado uma série de técnicas comportamentais, incluindo as mencionadas acima.

No entanto, após leitura deste estudo, muitos médicos e pais questionaram se estas técnicas seriam benéficas para o desenvolvimento emocional da criança, e para a sua capacidade futura de lidar com situações de stress por exemplo.

  

Assim, Anna M. H. Price (PhD) e a sua equipa seguiram 225 crianças desde os 7 meses de idade até aos seis anos, para descobrir se os métodos de controlo de sono poderiam ter efeitos a longo prazo sobre as crianças e os seus pais.

Os pesquisadores separaram as crianças em dois grupos semelhantes, a um deles não deram nenhuma orientação em particular, e ao outro aplicaram um programa de sono, que incluiu o uso de rotinas de sono positivas, bem como uma das duas técnicas comportamentais:

• Controlled comforting – os choros das crianças no berço/cama vão sendo respondidos em intervalos de tempo progressivamente maiores. O objetivo é dar à criança a oportunidade de se acalmar por conta própria.
• Camping out - o pai/mãe senta-se ao lado do berço enquanto o bebé aprende a adormecer por si. Aos poucos, os pais vão-se afastando, até que, eventualmente, já deixam de estar no quarto do bebé.

Dos 7 meses até aos 2 anos de idade, os investigadores registaram claras evidências na melhoria do padrão de sono das crianças e pais do grupo que aplicou os métodos descritos, diferença que se foi esbatendo daí até aos seis anos. A taxa de depressão pós-parto nas mães do grupo experimental também foi menor.

Aos seis anos, não se verificou diferença significativa entre as crianças sujeitas a técnicas de controlo de sono e as que não o foram nos parâmetros: saúde mental e comportamental, qualidade de sono, qualidade do relacionamento entre pais-filho.

Os investigadores concluíram:

"As técnicas comportamentais de controlo do sono não têm efeitos duradouros (positivos ou negativos). Pais e profissionais de saúde podem confiantemente usar estas técnicas para reduzir a carga/esforço dos pais a curto e médio prazo, reduzindo assim também os problemas do sono e depressão materna pós-parto."