Taping para a síndrome de dor patelofemoral

Objetivo:

Identificar pacientes com síndrome de dor patelofemoral que irão responder favoravelmente ao taping patelar.

Norma:

1. Angulação da tíbia maior do que 5 graus
2. Teste de tilt patelar positivo

Probabilidade de Sucesso:

83% (2 Variáveis)

Bibliografia

Lesher JD, et al. Development of a clinical prediction rule for classifying patients with patellofemoral pain syndrome who respond to patellar taping. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 854-66.

Cleland J, Koppenhaver S, Su J. Netter's Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-Based Approach, 2e (Netter Clinical Science) June 15, 2010

Dor no ombro: diagnóstico diferencial - Estudo de caso clínico

Depois das dores na coluna, as dores no ombro são a queixa mais comum relacionada com a sistema osteomuscular. Há evidências de que a dor no ombro é frequentemente recorrente e persistente. 

O diagnóstico diferencial entre disfunções do ombro e disfunções da cervical que causam dor no ombro é importante não só para estudos epidemiológicos, mas também para melhorar o tratamento direcionado e o respetivo prognóstico.

No entanto os testes clínicos para fazer um diagnóstico no ombro não têm bons níveis de confiabilidade ou validade e, para além disso, o valor dos exames de imagem é questionável, comummente se vêm ruturas na coifa dos rotadores que são completamente assintomáticas.

Por isso, tem-se recomendado que estes rótulos diagnósticos sejam abandonados, e, ao invés, os pacientes sejam classificados de acordo com a resposta ao tratamento e às características clínicas comuns.

O Método McKenzie de Diagnóstico e Terapia Mecânica (MDT) utiliza a postura e movimentos repetidos próximos do final da amplitude de movimento, enquanto monitoriza os sintomas e respostas mecânicas, para classificar os pacientes em uma de três síndromes mecânicas: desarranjo, disfunção ou síndrome postural, ou “outro” se não se encaixa nas definições operacionais de uma das síndromes mecânicas.

A fiabilidade do sistema McKenzie tem sido considerada como moderada a boa para os problemas da coluna vertebral e a validade de prognóstico apresenta altos níveis de confiabilidade.

O objetivo deste estudo de caso é demonstrar como um paciente com, aparentemente, um problema no ombro, quando avaliado através do método MDT, respondeu a movimentos repetidos na coluna cervical.

Apresentação de caso clínico

• Um paciente do sexo masculino de 47 anos de idade foi encaminhado pelo seu médico de família com um histórico de 4 meses de dor intermitente no ombro esquerdo que tinha vindo a melhorar, mas ainda havia dor consistente na elevação do ombro a mais de 90º, pior com abdução do que com flexão. Tinha sido o primeiro episódio do género e os sintomas começaram sem motivo aparente.
• O paciente trabalhava como técnico de ar condicionado. A única atividade de lazer era assistir televisão, cerca 4h todas as noites, “relaxado” no sofá.
• A sua única limitação funcional era levantar pesos moderados a pesados devido à dor no ombro.
• Na primeira avaliação foram obtidos os seguintes resultados: 4/22 na Shoulder Disability Score; 45/60 na Oxford Shoulder function score; 5/10 na escala visual analógica.
• Os sintomas eram piores à noite e ao levantar pesos e aliviavam com o repouso, spray analgésico e compressas quentes.
• Uma RM recente relatou uma rutura completa do tendão subescapular, uma hipertrofia e alterações císticas no troquino, espessamento dos tecidos moles com sinovite no intervalo da coifa dos rotadores, tendinose do infra e supra-espinhoso com alterações atróficas no infraespinhoso.
• Na avaliação física o paciente apresentava uma má postura em sentado e em pé, com uma lordose excessiva da coluna lombar, cabeça projectada para a frente e ombros rodados à frente.
• Apresentava amplitude de movimento completa, ativa e passiva, de flexão do ombro, abdução e rotação medial e lateral. Na abdução e flexão para além de 90º houve dor, assim como na rotação medial e lateral, embora menor e só no final de amplitude. A Abdução ativa foi o movimento mais sintomático. A força estava preservada.
• Foram testados movimentos repetidos em posição vertical para verificar se existia um padrão consistente que reproduzisse os sintomas. Como a abdução ativa foi a mais sintomática foi primeira a ser testada.
• Duas séries de 10 repetições produziram dor que se manteve após o teste. A flexão repetida aumentou ainda mais os sintomas, que se mantiveram piores. Não foi encontrado nenhum movimento que diminuísse os sintomas, nem houve qualquer mudança no padrão da dor.
• Era nesta fase claro que os sintomas eram afectados pela carga, mas nenhum padrão claro foi encontrado e o padrão de dor não podia ser classificado em qualquer das síndromes mecânicas de MDT nesta fase.
• Na avaliação seguinte foi testada a coluna cervical. Para permitir uma maior amplitude de movimento foi demonstrado ao paciente como restaurar a lordose lombar e retrair a cabeça. Esta posição aboliu os sintomas agravados pelo teste de movimento repetido do ombro. O teste inicial da cervical mostrou uma perda moderada de retração e extensão, mas sem perda de quaisquer outros movimentos cervicais.
• Na cervical não houve sintomas antes do teste de movimentos repetidos. A protração repetida da cervical produziu a dor no ombro, que se manteve pior depois do teste. A retração repetida aboliu a dor no ombro, e ao final de mais repetições a dor durante a abdução desapareceu, o que demonstrou uma preferência direccional na coluna cervical.

Tratamento

• A classificação provisória foi desarranjo cervical. O paciente foi educado no sentido de manter uma boa postura, com a utilização de um rolo lombar, e foi convidado a realizar repetições de 10-12 retrações a cada hora, evitando também posturas provocativas.
  
  
  
  
• Vinte e quatro horas mais tarde, o paciente confirmou a realização dos exercícios. Relatou que não sentia dor com o movimento do ombro além dos 90º, mas para além dos 120º tinha uma dor 5/10, mas que desaparecia após o exercício.
• Após retração repetida com sobrepressão por parte do paciente a dor na abdução para além dos 120º era 2/10. A classificação de desarranjo cervical foi assim confirmada.
• Na avaliação seguinte, 48h depois, havia dor mínima no final de amplitude de abdução. Assim, foi introduzida a retracção e extensão cervical.
• Após 10 dias, os resultados foram avaliados por outro fisioterapeuta que não havia sido envolvido no tratamento: 0/22 na Shoulder Disability Score; 55/60 na Oxford Shoulder function score; 0/10 na escala visual analógica.
• O paciente relatou estar satisfeito e, durante os últimos 10 dias, tinha levantado pesos sem dor. Não houve sintomas em repouso, nem durante o movimento.
• O paciente foi orientado a prosseguir com as retrações repetidas, incluindo extensão da cervical até ao final de amplitude de movimento.
• O follow up seguinte foi feito por telefone, depois de um mês, e o paciente encontrava-se assintomático naquele momento. No último follow up, um ano depois da primeira avaliação, o paciente mantinha-se assintomático, mas continuou a fazer os exercícios em alturas em que sentiu maior rigidez ou desconforto.

Conclusão

Este estudo de caso destaca a importância de diferenciar dor no ombro que tem origem no ombro de dor referida com origem na cervical. Este estudo suporta ainda a utilidade clínica da avaliação segundo McKenzie como uma abordagem para fazer este diagnóstico diferencial e respetivo tratamento

Menon A, May S. Shoulder pain: differential diagnosis with mechanical diagnosis and therapy extremity assessment - a case report. Man Ther. 2013 Aug;18(4):354-7.

Método McKenzie na avaliação e tratamento da articulação temporo-mandibular - estudo de caso clínico

O método McKenzie de Diagnóstico e terapia mecânica^® (MDT) utiliza uma avaliação mecânica que consiste em monitorizar os sintomas e as respostas mecânicas a movimentos repetidos realizados até ao limite de amplitude de movimento articular (AM).

Os resultados dos movimentos repetidos são então usados para classificar os pacientes em uma das três síndromes mecânicas: desarranjo, disfunção ou síndrome postural.

Com base nesta classificação, diferentes exercícios e conceitos posturais são utilizados para reduzir o desarranjo, remodelar a disfunção ou corrigir cargas posturais adversas.

Quando utilizado na coluna vertebral por fisioterapeutas treinados, o MDT tem demonstrado muito boa a excelente confiabilidade no diagnóstico e no tratamento dos sintomas. Além disso, a centralização, que é um componente essencial da abordagem, e descreve a abolição da dor distal em resposta a movimentos repetidos, demonstrou validade prognóstica.

Relativamente à avaliação e tratamento das extremidades, um estudo de confiabilidade obteve valores de 83% para um grupo de 97 fisioterapeutas que avaliaram 25 estudos de caso com fichas de avaliação das extremidades, organizadas segundo o método McKenzie.

O objetivo deste estudo de caso foi descrever o regime de avaliação e tratamento aplicado, utilizando os princípios do MDT, a uma paciente com um problema não específico na articulação temporomandibular (ATM). Esta paciente foi classificada e tratada como tendo um desarranjo, de acordo com os princípios do MDT.

Apresentação do caso clínico

• Paciente do sexo feminino, 30 anos, apresenta-se na clínica de fisioterapia com queixa de dor na ATM esquerda, que esteve presente durante quase sete anos. Às vezes, a dor irradia para o ouvido esquerdo.
• Os sintomas começaram durante uma operação a um dente, em maio de 1997, durante a qual a sua boca foi mantida aberta por uma cunha dental durante cerca de 30 min. Durante esse tempo, sentiu uma forte dor no maxilar esquerdo.
• Os sintomas continuaram durante aproximadamente 6 meses. Durante esse tempo, voltou duas vezes ao dentista que simplesmente a aconselhou a dar tempo para a dor passar.
• Posteriormente, a dor nas articulações lentamente diminuiu, mas a mandíbula começou a bloquear várias vezes ao dia. Se abria a boca não podia fechá-la novamente, a menos que ajudasse a com as mãos. Mastigar os alimentos, bocejar e falar em voz alta aumentava a frequência dos bloqueios na articulação.
• Em 1998, uma segunda dentista começou a terapia com um aparelho maxilar para uso noturno. Em 1999, teve 5 sessões de quiropraxia para a dor na mandíbula e, em seguida, em 2000, consultou um outro dentista. Nenhuma dessas intervenções ajudou, mas ao longo do tempo a rigidez e a dor pioraram, sentindo por vezes que o queixo estava a “sair do lugar”.
• A paciente mudou os seus hábitos alimentares, preferindo os alimentos que não precisam ser mastigados ou cortar os alimentos em pequenos pedaços. Também descobriu que se desviasse a mandíbula para a esquerda conseguia abrir um pouco mais a boca, e que conseguia desbloquear a mandíbula com esse mesmo movimento.
• Durante vários anos, apenas tentou viver com o problema, mas depois este começou a piorar, com a dor a irradiar para a orelha esquerda, tornando-se constante novamente, e aumentando em gravidade a partir de 1/10 para atingir por vezes 8/10.
• Por causa do agravamento da situação, em 2004, o seu médico de família encaminhou-a para um cirurgião oral e maxilo-facial no hospital. No entanto, estava relutante em submeter-se a uma nova cirurgia, por causa da sua experiência anterior e, em vez disso, decidiu contactar um fisioterapeuta.

Avaliação clínica (1ª consulta)

• Atualmente, a sua capacidade funcional estava extremamente limitada e tinha dor constante. O seu sono foi perturbado por causa das dores nas articulações e sofria de extrema rigidez matinal na mandíbula.
• Um exame de triagem para despiste da coluna cervical como origem dos sintomas, que consistia em movimentos únicos e repetidos nos planos sagital e frontal, revelou nenhuma restrição de movimentos ou resposta sintomática ou mecânica.
• No exame da ATM a paciente relatou uma dor em repouso na ATM esquerda de 2/10.
• Abrindo a boca demonstrou uma perda moderada de movimento que era muito doloroso no final da AM. (O MDT utiliza medidas não específicas para a perda de movimento: leve, moderado e grande, que apesar de imprecisos são significativos para o avaliador e relevante no caso de pacientes individuais.)
• Tanto fechar a boca como cerrar os dentes aumentaram a dor local na ATM esquerda. O desvio lateral esquerdo estava moderadamente limitado e doloroso em toda a AM. O desvio lateral direito não restava limitado, mas era doloroso durante todo o movimento e a paciente teve a sensação de que a mandíbula iria sair do lugar.
  
• Ambos os desvios eram dolorosos, mas como o direito também causou a sensação de subluxação foi decidido explorar esse movimento com os movimentos repetidos. (A prática clínica tem demonstrado que o movimento provocador pode frequentemente ser o mais informativo em termos de diagnóstico.)
• Um conjunto de 10-15 repetições aumentou os seus sintomas, e tornou os movimentos laterais ainda mais limitados, agravou também o sentimento de subluxação, até que ela mal podia repetir os movimentos.

Tratamento (1ª consulta)

• Dada esta resposta negativa, o desvio lateral esquerdo foi o próximo movimento a ser explorado.
• Os seus sintomas iniciais eram de dor 6/10, e, em seguida, a paciente foi convidada a realizar 10-15 repetições. Durante a repetição de desvio lateral esquerdo relatou que o movimento era cada vez mais fácil de fazer e menos doloroso. Após a conclusão de dois conjuntos de repetições, a dor permanecia apenas no final da AM, não relatando nenhuma dor em repouso.
• Numa reavaliação rápida as AM tinham aumentado e eram muito menos dolorosas. No desvio lateral direito, o sentimento de subluxação desapareceu, mas a dor ainda estava presente.
  
• As estratégias de auto-tratamento nas 24h seguintes foram 10-15 repetições de desvio lateral esquerdo a cada 2h, e tentar evitar fatores agravantes, como mastigar, falar alto ou bocejar. A paciente foi instruída para executar as repetições até ao limite de AM possível em cada repetição.

2ª Consulta

• A paciente foi novamente no dia seguinte para confirmar o diagnóstico e aplicação da terapêutica mecânica. Ela relatou que havia realizado seus exercícios a cada 2 h, tendo demonstrado na consulta um desempenho preciso nos mesmos.
• A dor ao acordar, dor ao comer e rigidez articular ainda estava presente na ATM esquerda, mas cerca de um quarto do que tinha sido.
• Ela agora demonstrou perda movimento mínimo em todas as direções com a dor no final da AM, exceto no desvio lateral direito, onde o sentimento de subluxação ainda estava presente. Não havia dor em repouso.
• Nesta consulta a paciente foi orientada para progredir na resistência aplicada através da aplicação de sobre-pressão no sentido do movimento, usando as mãos para apoiar a maxila esquerda, empurrando com a mão direita a mandíbula direita (como demonstrado)
  
• Como resultado, a dor no final da AM aumentou na mandíbula esquerda, mas não piorou em resultado dos movimentos repetidos.
• A paciente foi instruída a realizar este exercício 10-15 vezes a cada 2 horas e limitar mastigar alimentos.

3ª Consulta

• A paciente foi mais uma vez no dia seguinte para garantir que a sobrepressão estava a ter o efeito desejado.
• Ela relatou que tinha realizado o movimento de sobrepressão a cada 2 h, e demonstrou que tinha sido executado corretamente.
• Na verdade relatou que, a cada repetição, tinha ficado mais fácil de fazer, que tinha dormido a noite toda sem acordar devido à dor e não tinha dor ao acordar pela manhã. Além disso, não tinha nenhuma dor ao comer o pequeno-almoço e almoço e nenhum sentimento de perda de movimento ou rigidez, como resultado de comer.
• Na re-avaliação, a paciente demonstrou movimento completo e livre de dor em todas as direções, exceto desvio lateral direito, onde sentiu uma leve dor, mas nenhum sentimento de subluxação. Com base na re-avaliação, ela foi instruída a continuar com os exercícios de desvio lateral esquerdo com sobrepressão a cada 2 h por mais 24 h.

4ª Consulta

• Uma semana depois, a paciente voltou sem queixas de dor. No exame, todos os movimentos activos estavam completos e sem dor. Não era mais possível reproduzir a sensação de subluxação associada ao desvio lateral direito.
• A paciente recebeu alta com instruções para voltar se houvesse qualquer reaparecimento dos sintomas ou problemas.

Seguimento de longo prazo

• No acompanhamento por telefone, um ano depois, a paciente relatou que havia permanecido livre de dor, sem limitações funcionais e que era capaz de mastigar alimentos livremente, cantar, mascar pastilha elástica, e dormir durante a noite.
• Por acaso a paciente foi encontrada na rua, alguns anos depois. Ela relatou que não tinha tido nenhum retorno dos sintomas da ATM e conseguido um retorno completo da função, com capacidade para comer o que quisesse, bocejar, cerrar os dentes e cantar bem alto, sem medo de mais problemas.

Conclusão

Este estudo de caso detalha a história e avaliação de uma mulher que se apresentou com dor na ATM, não específica, tipicamente crónica. Durante o exame físico, o uso de movimentos repetidos, em linha com os princípios de tratamento de MDT foi capaz de reduzir e posteriormente eliminar os sintomas e restaurar uma amplitude completa de movimento, livre de dor. Os movimentos na chamada direcção de preferência reproduziram os seus sintomas e restabeleceram a sua funcionalidade. Este é um dos primeiros estudos que utiliza este método para avaliar e tratar um paciente com um problema crónico na ATM, mais e mais significativos estudos serão necessários para corroborar estas conclusões.

Krog C, May S. Derangement of the temporomandibular joint; a case study using Mechanical Diagnosis and Therapy. Man Ther. 2012 Oct;17(5):483-6.

Método McKenzie - trate você mesmo a sua coluna

 O método McKenzie de diagnóstico e terapia mecânica é um sistema de classificação e tratamento para pacientes com dor lombar, e foi desenvolvido em 1981 por Robin McKenzie, um fisioterapeuta da Nova Zelândia.

A abordagem segundo o método McKenzie pode ser dividida em 3 etapas: avaliação, tratamento e prevenção.

A avaliação baseia-se no registo de uma relação consistente de causa-efeito, tanto a partir da história do comportamento da dor, quanto da resposta da dor ao teste de movimentos repetidos e posições mantidas. Aplicando uma progressão sistemática de forças mecânicas (causa), o fisioterapeuta utiliza a resposta da dor (efeito) para monitorizar as alterações no movimento e na função. O distúrbio subjacente pode então ser identificado rapidamente através dos achados objetivos do exame de cada paciente.

A resposta sintomática mais comum e significativa é a Centralização, fenómeno em que a dor irradiada, originária da coluna, regride progressivamente em direção à linha média da coluna e é eliminada, em resposta à aplicação deliberada de estratégias de carga.

A centralização indica a chamada "direção de preferência", ou seja, aquela em que se deve aplicar o movimento terapêutico. Esse movimento pode ser flexão, extensão, inclinação lateral ou rotação, ou uma combinação destes.

O Diagnóstico Mecânico de McKenzie, determinado a partir da avaliação, classifica os pacientes com apresentações mecânicas similares em subgrupos bem definidos (síndromes) para determinar o tratamento adequado. McKenzie identificou três síndromes mecânicas a que chamou: Síndrome de Desarranjo, Síndrome de Disfunção e Síndrome Postural.

• Síndrome de Desarranjo - deformação mecânica causada por rutura anatómica ou deslocamento dentro do segmento do movimento, resultando em dor e limitação funcional

• Síndrome de Disfunção - deformação mecânica de tecidos moles limitados estruturalmente (cicatriz, fibrose, aderência, encurtamento adaptativo) causando dor e limitação funcional

• Síndrome Postural - deformação mecânica de tecidos moles normais causada por stress postural prolongado e resultando em dor

Cada síndrome é abordada de acordo com a sua natureza única, com procedimentos mecânicos específicos, utilizando movimentos repetidos e posições mantidas. A Síndrome de Desarranjo, em que o fenómeno da Centralização ocorre, é a mais comum.

O tratamento McKenzie compreende a definição, implementação e supervisão das estratégias a serem aplicadas a cada caso específico.

Os achados da história e do exame físico permitem enquadrar o paciente numa das síndromes mecânicas ou num diagnóstico não-mecânico. A partir dessa classificação, é definido o princípio de tratamento, ou seja, a direção da força a ser utilizada: flexão, extensão ou desvio lateral. Cada princípio de tratamento é aplicado seguindo uma progressão de forças geradas inicialmente pelo paciente e, se necessário, pelo terapeuta.

A abordagem McKenzie enfatiza a educação e o envolvimento ativo do paciente. O componente educacional dá ao paciente informação sobre o seu problema, de acordo com suas preocupações e necessidades; e sobre o papel que o exercício tem na restauração da função normal. No componente de terapia mecânica ativa, ensina-se ao paciente como fazer os exercícios específicos, as posições e as correções da postura estática e dinâmica que se mostraram, durante a avaliação mecânica, como tendo efeito terapêutico direto. Os pacientes também aprendem a evitar, durante o tratamento, os movimentos, posturas e atividades que claramente pioram a sua condição.

Para problemas mais complexos, o auto-tratamento pode não ser suficiente. Nesse caso, o fisioterapeuta  aplica técnicas complementares ao Método McKenzie^® (terapia manual) para acelerar o processo de recuperação.

Exemplos de alguns exercícios de auto-tratamento do método McKenzie:

 1) Posição de repouso sobre compressa fria

2) Movimento de Esfinge

3) Extensão da coluna em pé

 

4) Desvio lateral da pélvis

Uma parte essencial do Método McKenzie^® é educar e estimular o paciente para que este melhore a sua capacidade de cuidar da sua saúde, prevenindo ou diminuindo o número de novos episódios de dor lombar, encurtando sua duração, diminuindo a necessidade de procurar tratamento e de se ausentar do trabalho.