Exercício físico após a artroplastia total da anca

A artroplastia total da anca (ATA) é um procedimento frequentemente usado em cirurgia ortopédica para tratar osteoartrite grave na articulação da anca.

Com o crescente número de pessoas mais velhas que praticam desporto e de atletas mais velhos que desejam retornar a níveis competitivos após uma ATA, a compreensão de como actividade desportiva afecta os indicadores de saúde após ATA está a tornar-se consideravelmente importante.

O objetivo desta revisão bibliográfica é caracterizar as recomendações e os riscos atuais para retornar ao desporto após ATA, bem como discutir as implicações da mudança de nível demográfico e da expectativa em paradigmas de reabilitação.

Embora os riscos reais associados à prática de desportos após ATA sejam ainda desconhecidos, há preocupações de que níveis mais altos de atividade física podem aumentar o risco de fratura, luxação e maus resultados a longo prazo.

Alternativas mais recentes como próteses com os dois componentes articulares em metal proporcionam uma maior durabilidade, no entanto existem preocupações relativamente aos iões metálicos sistémicos devido a desgaste mecânico dos componentes, embora o seu impacto na saúde do paciente ainda não seja clara.

Recentemente, foi desenvolvido o High Activity Arthroplasty Score em resposta à necessidade de quantificar maior nível de atividade e esportes participação física após artroplastia. Existem algumas evidências que sugerem que o desgaste pode estar relacionado com o nível de atividade, mas o impacto sobre os resultados clínicos são ainda pouco significativos.

Ao aconselhar um atleta que considere voltar ao desporto após ATA, o fisioterapeuta deve considerar o seu nível de atividade pré-operatório, aptidão física atual e histórico específico, incluindo a qualidade do osso, a abordagem cirúrgica e tipo de prótese.

Meira EP, Zeni J Jr. Sports participation following total hip arthroplasty. Int J Sports Phys Ther. 2014 Nov;9(6):839-50.

Talbot S, Hooper G, Stokes A, Zordan R. Use of a new high-activity arthroplasty score to assess function of young patients with total hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2010 Feb;25(2):268-73.

Tratamento recomendado para atletas com pubalgia

A Visual Health Information publicou a sua newsletter mensal. Nesta edição respondem à questão:

Qual é o tratamento recomendado para atletas com pubalgia?

Para responder a esta questão, foi realizada uma pesquisa abrangente no banco de dados PubMed (durante setembro de 2012) por trabalhos que abordaram esta questão específica.

Estima-se que a dor na virilha está presente em 5-7% de todas as lesões no desporto, e é mais comum em desportos que exigem chutar ou mudanças bruscas de direção. O diagnóstico da pubalgia é complicado por existirem inúmeras condições que podem causar dor crónica na região do púbis, muitas vezes coexistindo mais que uma dessas condições. As causas da pubalgia não são certas, mas provavelmente estão relacionadas com fatores como desequilíbrios musculares entre abdominais e adutores do quadril, bem como défices de mobilidade lombopélvica e do quadril.

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Em estudos recentes, Woodward descreveu de forma detalhada a reabilitação de sucesso de um jogador da National Hockey League com pubalgia, enfatizando importância da estabilidade lombo-pélvica na sua abordagem. Noutro estudo, com 60 atletas de elite com pubalgia concluiu-se que a correção cirúrgica era mais eficaz do que oito semanas de tratamento conservador. No entanto, o estudo não foi um double-blind controlled trial e a análise do "momento de regresso ao desporto" pode ter sido condicionada por esse viés. Kachingwe e colaboradores criaram um algoritmo de tratamento utilizado com sucesso no tratamento de seis jovens atletas diagnosticados com pubalgia. O algoritmo utilizava características do início da lesão, período de tempo disponível para a reabilitação, e nível de desempenho para orientar o tratamento. Num outro estudo avaliaram o efeito da cirurgia e seis semanas de reabilitação em adultos com défice muscular da parede abdominal posterior e concluiu que o défice na força do abdominal oblíquo pode estar relacionado com dor na região do púbis, no entanto, as limitações do estudo incluem a falta de detalhes metodológicos e avaliação de força abdominal pouco rigorosa.

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Com base nesta revisão da literatura, 6-8 semanas de tratamento conservador deve ser considerado como opção terapêutica para a pubalgia em atletas, com ênfase no controlo neuromuscular da região lombopélvica e equilíbrio entre a musculatura abdominal e do quadril. Se o tratamento não for bem-sucedido, a cirurgia com reabilitação no pós-operatório normalmente permite o retorno à atividade sem limitações. Com base nas recomendações dos artigos revistos, a VHI selecionou os seguintes exercícios:

Da posição de sentado na bola, progrida para a posição em tábua, apoiado numa perna e com a outra esticada. Faça repetições de descida controlada da bacia enquanto mantém a outra perna estendida.

Com os joelhos e as mãos apoiadas no chão, estenda simultaneamente um braço e a perna do lado oposto, procurando manter braço, tronco e perna alinhados num eixo. Repita o mesmo gesto com os membros do outro lado.

Esta newsletter mensal está disponível de forma gratuita no site Visual Health Information. 

Veja este e outros sites de prescrição de exercícios terapêuticos Aqui!

Woodward JS, Parker A, Macdonald RM. Non-surgical treatment of a professional hockey player with the signs and symptoms of sports hernia: a case report. Int J Sports Phys Ther. 2012 Feb;7(1):85-100. PubMed PMID: 22319682; PubMed Central PMCID: PMC3273884.

Paajanen H, Brinck T, Hermunen H, Airo I. Laparoscopic surgery for chronic groin pain in athletes is more effective than nonoperative treatment: a randomized clinical trial with magnetic resonance imaging of 60 patients with sportsman's hernia (athletic pubalgia). Surgery. 2011 Jul;150(1):99-107. Epub 2011 May 5. PubMed PMID: 21549403.

Caudill P, Nyland J, Smith C, Yerasimides J, Lach J. Sports hernias: a systematic literature review. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):954-64. Epub 2008 Jul 4. Review. PubMed PMID: 18603584.

Kachingwe AF, Grech S. Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia (sports hernia): a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Dec;38(12):768-81. PubMed PMID: 19047766.

Hemingway AE, Herrington L, Blower AL. Changes in muscle strength and pain in response to surgical repair of posterior abdominal wall disruption followed by rehabilitation. Br J Sports Med. 2003 Feb;37(1):54-8. PubMed PMID: 12547744; PubMed Central PMCID: PMC1724590.

Dor ciática

A dor ciática não é uma patologia em si, mas apenas um conjunto de sintomas (uma síndrome), que pode ser causado por inúmeras condições. Estes sintomas resultam da compressão do nervo ciático próximo à sua origem (entre a região lombar e a região glútea) e envolvem dor que começa nas costas e irradia para baixo pela face posterior da perna/s. O termo médico para esta síndrome é compressão de raízes nervosas aguda ou radiculopatia.

A compressão do nervo provoca isquémia do tecido nervoso, devido à falta de oxigénio e pobre irrigação sanguínea, levando a uma falha na comunicação entre o cérebro e as partes do corpo correspondentes ao nervo comprimido. No caso da compressão do nervo ciático poderá experienciar os sintomas apenas na parte de trás da coxa, mas também poderá irradiar para a parte dianteira do joelho ou percorrer toda a região posterior da barriga da perna e pé.

A dor ciática geralmente é desencadeada por um movimento a que se atribui pouca importância, como curvar-se para apanhar algum objecto, e caracteriza-se pela gravidade dos seus sintomas, muitas vezes impedindo o paciente de se movimentar normalmente. Isto normalmente obriga a uma intervenção precoce, no entanto, se a compressão do nervo se prologar no tempo, tecido fibroso irá formar-se em volta do local da compressão, podendo levar a uma perda permanente da função do nervo afectado.

A dor ciática pode ser causada por uma hérnia discal lombar, por alterações degenerativas da coluna lombar, por estenose docanal medular, por espondilolise e espondilolistese ou por síndrome do piramidal. Outras causas menos comuns são tumores, infecções e fracturas.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor lombar aguda (nem sempre presente, especialmente na síndrome do piramidal)
• Dor que irradia para a perna. Essa dor pode ser aguda e acompanhada de formigueiros e/ou dormência
• A dor pode agravar quando se senta/levanta, tosse ou espirra
• Dor geralmente alivia quando está deitado de barriga para cima e está sempre melhor pela manhã, após uma noite de descanso
• Pode haver espasmo muscular na região lombar e sensibilidade ao toque nessa região.

O diagnóstico é orientado para descobrir qual é a disfunção que está a causar a compressão do nervo ciático e consequentemente todos os sintomas. Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica, exame motor completo, exame neurológico e vascular dos membros inferiores são necessários para excluir possíveis causadores de dor ciática. 
A confirmação do diagnóstico muitas vezes começa com um raio-X à coluna lombar, no entanto, a ressonância magnética (RM) é o principal meio de diagnóstico, pois permite visualizar o canal medular em detalhe, assim como o espaço dos buracos de conjugação e o disco intervertebral.

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Tratamento

     
Numa fase inicial, em que os sintomas estão bastante exacerbados o tratamento deve incluir:

• Repouso no leito, se necessário, numa posição que seja confortável
• O seu médico pode prescrever medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides, como o ibuprofen. Estes devem sempre ser tomados sob a orientação de um médico e nunca se o paciente tiver asma
• A aplicação de calor local ou um banho quente pode ajudar a aliviar os espasmos musculares
• O uso de um colete ortopédico pode dar um suporte adicional nas fases iniciais

       Após a fase aguda devem ser realizados todos os testes e avaliações necessários para diagnosticar qual a origem dos sintomas e prosseguir com o tratamento mais adequado para cada um dos casos (hérnia discal lombar; alterações degenerativas da coluna lombar; estenose do canal medular; espondilolise e espondilolistese; síndrome do piramidal).

Exercícios terapêuticos para a dor ciática

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da dor ciática. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Posição de congruência das facetas articulares

Deitado, apoie-se nos cotovelos. Mantenha a posição durante 30 a 90 segundos. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 2 a 4 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Alongamento do grande glúteo

Coloque-se apoiado nos cotovelos e joelhos. Avance o joelho da perna a alongar na direcção do ombro do lado contrário, o pé fica virado para dentro. Aproxime o mais possível o joelho do peito. Mantenha a posição durante 20 segundos

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

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Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute lumbar disk pain: navigating evaluation and treatment choices. Am Fam Physician. 2008 Oct 1;78(7):835-42.

Strayer A. Lumbar spine: common pathology and interventions. J Neurosci Nurs. 2005 Aug;37(4):181-93.

Doença de Osgood-Schlatter

A doença de Osgood-Schlatter é uma das causas mais comuns de dor no joelho do adolescente. Provoca dor e edema na inserção tibial do tendão rotuliano a doença de Osgood-Schlatter é geralmente benigna, e é causada pela tensão constante e repetida do tendão rotuliano sobre a sua inserção óssea na tibial (logo abaixo do joelho).

Esta lesão é mais frequente em jovens muito activos, e em atletas adolescentes, geralmente entre os 10 e os 15 anos. É comum em desportos como o futebol, o basquetebol e voleibol, e afecta mais os rapazes. Pensa-se que isto se deve aos microtraumas causados pelo excesso de uso e aplicados antes da zona de crescimento ósseo estar consolidada, o que provoca um crescimento anormal da tuberosidade tibial, a zona onde se insere o tendão rotuliano.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor, inchaço e / ou sensibilidade abaixo do joelho, que geralmente piora durante a atividade física
• Uma saliência sólida e dolorosa, logo abaixo do joelho, que é sensível ao toque

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica detalhada e exame do joelho são geralmente suficientes para diagnosticar a doença de Osgood-Shlatter. Um raio-X pode ser pedido para confirmar o diagnóstico e descartar a hipótese de uma lesão mais grave.

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Tratamento

                O tratamento, numa fase inicial, em que existe dor e sinais inflamatórios, consiste em:

• Descanso: Evitar fazer longas caminhadas e parar o desporto que provocou os sintomas durante 2 a 4 semanas. Poderá praticar desportos sem impacto ao solo, como natação ou ciclismo.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Pode repetir 2 a 3 vezes por dia.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) podem ser prescritos pelo médico para o alívio da dor e redução da inflamação local.

Nos casos mais graves pode ser indicado o uso de uma tala ou ligadura no joelho, que limite o movimento, durante algumas semanas, de forma a dar tempo para o osso recuperar.

Numa fase sub-aguda, em que já não se verificam sinais inflamatórios ou dor, deve ser retomada gradualmente a actividade desportiva. O tratamento em fisioterapia deve incluir:

Exercícios para melhorar a flexibilidade (principalmente do quadricípite e dos isquiotibiais) a força e o equilíbrio muscular entre os músculos da perna.

Reeducação do gesto desportivo. Pode ser aconselhada a massagem com um cubo de gelo sobre a zona da lesão (3 a 5 minutos) depois das primeiras sessões de treino.

Fortalecimento excêntrico dos músculos da coxa e treino proprioceptivo.

Na maioria dos casos o tratamento conservador é suficiente, mas para casos reincidentes o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Na maior parte das vezes a cirurgia não resolve o problema na totalidade, mas pode melhorar significativamente os sintomas.

Exercícios terapêuticos para a doença de Osgood-Schlatter

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da doença de Osgood-Schatter. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Fortalecimento isométrico do quadicipete

Sentado, com a perna estendida e um rolo sob o joelho. Esprema e o rolo e solte suavemente, enquanto sente a contracção imediatamente acima do joelho.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Alongamento do quadricípite

Em pé, apoiado. Agarre no pé da perna a alongar e aproxime-o o mais possível da bacia. Mantenha as costas alinhadas. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Maffulli N, Longo UG, Spiezia F, Denaro V. Sports injuries in young athletes: long-term outcome and prevention strategies. Phys Sportsmed. 2010 Jun;38(2):29-34.

Antich TJ, Brewster CE. Osgood-schlatter disease: review of literature and physical therapy management. J Orthop Sports Phys Ther. 1985;7(1):5-10.

Doença de Sever

A doença de Sever é uma inflamação da placa de crescimento ósseo do calcâneo, que provoca dor na inserção do tendão de Aquiles. Esta condição ocorre principalmente em crianças activas entre os 8 e os 15 anos, idade em que o osso do calcanhar está totalmente desenvolvido. Quando é aplicado stress repetitivo sobre a placa de crescimento do calcâneo, pode desenvolver-se uma inflamação, que provoca um crescimento anormal do osso (muito parecido com a doença de Osgood Schlatter do joelho). A doença de Sever é a causa mais comum de dor no calcanhar em crianças e é frequentemente associada a um episódio de crescimento rápido. Em 61% dos casos é bilateral, e normalmente a dor piora com a actividade.

O uso excessivo e o stress imposto sobre o osso do calcanhar, devido à prática desportiva intensiva são as principais causas da doença de Sever. Outras potenciais causas incluem a obesidade, uma retracção do tendão de Aquiles, e problemas biomecânicos, como pé plano ou um arco plantar elevado.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor no calcanhar
• Inicio gradual, insidioso, que piora com o exercício e alivia com o repouso.
• Sensibilidade à palpação do calcanhar
• Dificuldade em participar nas actividades usuais, poderá coxear ligeiramente ou usar mais a ponta do pé
• Ligeiro inchaço do calcanhar
• Ligeiro alargamento do calcâneo

É essencial uma boa avaliação clínica do pé e tornozelo para ajudar no diagnóstico da doença de Sever. Um raio-X é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão.

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Tratamento

A base do tratamento consiste em reduzir as actividades que causam stress repetitivo do calcanhar, como o futebol, a corrida ou outros desportos que envolvam saltos. É importante explicar à criança e aos pais que esta é uma lesão de esforço, comum nas crianças em crescimento, que tem um bom prognóstico, mas que é necessário aliviar um pouco a intensidade dos treinos ou actividades até as estruturas terem tempo de recuperar. Cerca de 85% das crianças voltam ao seu nível normal de actividade ao final de 2 meses.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente. Repita 2 a 3 vezes por dia, mesmo que não sinta muita dor.

Numa fase inicial pode ser benéfico o uso de uma calcanheira em ambos os sapatos (com cerca de 1 cm de espessura). Isto fará com que a pressão sobre o tendão de Aquiles diminua, no entanto a sua utilização não deve ser prolongada, para não correr o risco de um encurtamento adaptativo do tendão.

Fisioterapia:

• Alongamento regular dos gémeos, desde que não provoque dor
• Massagem de relaxamento dos músculos afectados
• Progressivamente devem ser introduzidos exercícios de fortalecimento dos músculos da perna.
• Nos primeiros treinos depois do tratamento é fundamental o aquecimento com uma caminhada, numa inferior a 10 minutos.

Apesar de ser relativamente fácil de resolver existe uma probabilidade considerável de a lesão reaparecer se a criança voltar a colocar o calcanhar sob demasiado stress, isto até aos 15-16 anos, em que o problema desaparece definitivamente devido ao final da fase de crescimento.

Exercícios terapêuticos para a doença de Sever

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da doença de Sever. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento dos gémeos

De pé, com as mãos ao nível dos ombros apoiadas na parede. Colocar a perna a alongar esticada e atrás, dobrar à frente o joelho da outra perna, com as costas alinhadas. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 3 a 6 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Reforço muscular dos gémeos

Em pé, apoiado numa cadeira, coloque-se em pontas dos pés. Desça lentamente até todo o pé apoiar no chão. Repita este movimentos entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD. Sever's disease: what does the literature really tell us? J Am Podiatr Med Assoc. 2008 May-Jun;98(3):212-23.

Scharfbillig RW, Jones S, Scutter S. Sever's disease--does it effect quality of life? Foot (Edinb). 2009 Mar;19(1):36-43.