Estudo anatómico do Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns nos dias de hoje, e tem como principais objectivos restabelecer a função do joelho e prevenir futuras lesões meniscais e cartilagíneas.

Joelho de feto com 16 semanas. LFC: côndilo femoral lateral;
LM: menisco lateral; PL: feixe postero-lateral do LCA;
AM: feixe antero-medial do LCA;
MFC: côndilo femoral medial; MM: menisco medial

O LCA é uma estrutura intra-articular, extra-sinovial, envolvida por 2 camadas sinoviais. Este ligamento é composto por numerosos fascículos de tecido conjuntivo denso predominantemente composto por colagénio tipo I.

Embora actualmente seja amplamente aceite que o LCA é composto por 2 feixes, há uma quantidade considerável de variação quanto ao tamanho relativo dos feixes antero-medial (AM) e postero-lateral (PL), dependendo do tipo de estudo.

O LCA tem origem na superfície medial do côndilo femoral lateral e segue um curso oblíquo dentro da articulação do joelho, indo de uma posição lateral e posterior para uma posição medial e anterior antes de se inserir numa ampla área central do prato tibial.

O comprimento intra-articular médio total do ligamento é de aproximadamente 32 mm (intervalo 22-41 mm), um comprimento que pode variar dependendo da posição do joelho.

O comprimento de LCA é o mais curto em 90⁰ de flexão e pode aumentar em 18,8% durante a extensão sem carga.

A aplicação de uma carga anterior ou rotacional combinada pode aumentar o comprimento do LCA durante a extensão em quase 5%.

A área transversal do ligamento varia ao longo do seu comprimento, com uma secção na zona média a poder ter aproximadamente 44 mm2, enquanto nos locais de origem e de inserção do ligamento pode atingir 3 vezes essa área.

Notavelmente, este fenómeno anatómico faz com que o istmo seja menor que a metade da área dos locais de inserção, fato que deve ser reconhecido durante a reconstrução porque a área de secção transversal ligamentar pode diretamente desempenhar um papel na absorção de forças cinemáticas na articulação do joelho.

O LCA compreende os feixes AM e PL, assim designados com base nos locais de inserção relativos na tíbia. Ambos os feixes podem ser observados artroscopicamente, particularmente com o joelho mantido entre 90⁰ e 120⁰ De flexão. 

Estudos anatómicos têm caracterizado as propriedades individuais dos feixes AM e PL. Em particular, o feixe AM tem aproximadamente 38 mm de comprimento, enquanto o feixe PL tem aproximadamente 17,8 mm de comprimento. Apesar destas diferenças, os feixes AM e PL têm diâmetros transversais semelhantes.

Os feixes AM e PL mudam de alinhamento uns com os outros à medida que o joelho se move da extensão para a flexão:

• Os locais de inserção femoral estão orientados verticalmente quando o joelho está totalmente estendido e, consequentemente, os 2 feixes LCA estão orientados em paralelo.
• Quando o joelho se move para 90⁰ de flexão, o local de inserção do feixe AM no fémur roda posterior e inferiormente, em contraste com a inserção do feixe PL, que roda anterior e superiormente.

Estas alterações fazem com que os 2 feixes se cruzem um em torno do outro. Quando o joelho é flexionado, a inserção femoral do feixe PL é anterior ao feixe AM. Este padrão de cruzamento e os diferentes comprimentos de cada feixe têm implicações para o padrão de tensão do ligamento em si e de cada feixe individual.

Finalmente, para avaliar a anatomia do LCA, a ressonância magnética (RM) é a técnica de imagem mais confiável. As RMs podem visualizar os 2 feixes no plano sagital e em orientação paralela com o joelho estendido, além de mostrar o feixe de PL no plano coronal.

Irarrázaval S, Albers M, Chao T, Fu FH. Gross, Arthroscopic, and Radiographic Anatomies of the Anterior Cruciate Ligament: Foundations for Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clin Sports Med. 2017 Jan;36(1):9-23.

Influência da estabilidade do tronco e força muscular na estabilidade postural no ligamento cruzado anterior após ligamentoplastia

O objetivo deste estudo foi examinar a relação entre a estabilidade postural e performance da extremidade inferior com a estabilidade do tronco, laxidez ligamentar e força muscular em pacientes que sofreram ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior.

Vinte e oito indivíduos participaram do estudo, sendo realizados testes de laxidez anterior do joelho, testes de força muscular isocinética no joelho e testes de estabilidade do tronco. Foi avaliada a estabilidade postural num membro de cada vez, de olhos abertos e olhos fechados numa superfície estática e de olhos abertos sobre uma superfície de espuma. Foi realizado ainda um teste de salto único para avaliar o desempenho dos membros inferiores.

A força muscular do joelho e laxidez diferiu entre as pernas operadas e saudáveis, e as pontuações de estabilidade postural estavam correlacionados com os testes de estabilidade do tronco tanto no membro operado, como no membro saudável. Na perna operada, a laxidez do joelho e a força muscular estavam correlacionados com o teste de estabilidade postural sobre a superfície da espuma. A força dos flexores e extensores do joelho estava correlacionada com o teste de salto único para ambos os membros inferiores.

Conclui-se assim que reduções na estabilidade do tronco, diminuição da força muscular do joelho, e uma maior laxidez ligamentar estão correlacionados com a estabilidade postural unipodal. Já o melhor desempenho no teste de salto único demonstrou melhor resultado quanto maior a força dos flexores e extensores do joelho embora tenha sido independente da estabilidade do tronco.

Cinar-Medeni O, Baltaci G, Bayramlar K, Yanmis I. Core Stability, Knee Muscle Strength, and Anterior Translation Are Correlated with Postural Stability in Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Patients. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Aug 13.

Protocolo de reabilitação para ligamentoplastia do cruzado anterior do joelho

"Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. 
Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar." - Prof. Doutor José Carlos Noronha 

Procedimento antes da cirurgia

RICE (repouso, gelo, compressão com meia elástica e elevação) e eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, para tentar manter a amplitude completa de movimento e diminuir o derrame articular. Isto vai ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente o movimento e a força após a cirurgia.

Tratamento pós-operatório

O objectivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.

Para o fortalecimento muscular do quadicípite está comprovado que a electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios é mais eficaz na melhoria da força do que o exercício apenas.

Semana 1

Gelo regular e elevação ​​para reduzir o inchaço. O objectivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de um joelho elástico e canadianas são fundamentais.

Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:

• Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
• Mobilização ativa e passiva para flexão. 
• Alongamento dos músculos da barriga da perna, isquiotibiais e quadricípite

Semana 3-4

O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo.

Semana 5

• A utilização da joelho elástico é reduzida. 
• Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa. 
• Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada. 
• Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%. 
• Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade  (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos). 
• A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricipite. 
• Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa. 

Semana 10

Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3

Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar. 

Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc são possíveis nesta fase.

Mês 4-5

O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica. 

Regresso ao desporto

Deficits de força após a cirurgia podem ser um fator de risco para lesões futuras e podem definir  o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores. 

Os investigadores sugerem que a perna reparada cirurgicamente deve realizar pelo menos 90% do trabalho da perna não lesionada antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

Outros protocolos de reabilitação

• Protocolo Steadman
• Protocolo de Fowler-Kennedy
• Clínica Chester do Joelho

Conheça a opinião do Prof. Doutor José Carlos Noronha, cirurgião especialista em lesões do Joelho.

I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(11):705-722

S. van Grinsven, R. E. H. van Cingel, C. J. M. Holla, C. J. M. van Loon. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128–1144

Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7):383-391.

Teste de Lachman

Descrição

O teste de Lachman é um teste de movimento passivo acessório do joelho, que é executado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior, ou LCA. O teste foi desenvolvido para avaliar a instabilidade do joelho no plano sagital.

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Técnica

Com o paciente deitado de barriga para cima, coloque o joelho do paciente a cerca de 20-30º de flexão e a perna deve ser rodada externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e outra na coxa do paciente. É importante que o polegar do examinador esteja na tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir  movimento de translação para a frente da tíbia sobre o fémur. A translação anterior da tíbia associada com um fim de movimento mole indica um teste positivo.

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Sensibilidade e fiabilidade

Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são o teste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot-shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente.

Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.

Outros testes ao joelho

• Teste de stress em varo do joelho
• Teste de stress em valgo do joelho
• Teste de pivot-shift
• Teste de gaveta anterior
• Teste de Lachman
• Teste de McMurray
• Teste de Apley
• Teste de Ege
• Manobra de Steinman
• Teste de tilt patelar

O joelho visto ao pormenor. O olhar do especialista. - parte 2

Entrevista com:

Prof. Doutor José Carlos Noronha

P.: O Doutor é reconhecido pelo seu trabalho com atletas de elite, nomeadamente no acompanhamento de lesões do joelho. Pode falar-nos um pouco sobre a rutura do ligamento cruzado anterior do joelho?

R.: Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.

Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar.

Em resumo, rotura do ligamento cruzado anterior não é igual a reconstrução desse ligamento, intervenção cirúrgica que não está isenta de efeitos secundários, nomeadamente a predisposição para a artrose, pois é uma agressão à articulação e se associadas existirem lesões cartilagíneas ou meniscais irreparáveis a evolução para a artrose é nítida e por vezes bastante rápida, particularmente se se continuar a solicitar esse joelho de modo intensivo no desporto.

Numa nota final é importante referir que os protocolos de recuperação acelerada após a ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior estão a ser cada vez mais abandonados porque estão a ser correlacionados com degradação do ligamento e rotura ou distensão precoce, que levam a uma segunda cirurgia ou ao abandono da prática desportiva. O ligamento só atinge maturidade cerca dos 15-24 meses, pelo que antes dos 6 meses, que é o mínimo exigível para ter alguma resistência é condenável a permissão ao regresso desportivo sem limitações. Começa a propor-se entre 8-10 meses para que o ligamento atinga a maturidade e resistência suficientes para permitir uma prática desportiva sem limitação.

P.: Recentemente o Doutor tem utilizado uma nova técnica na cirurgia de prótese do joelho que tem melhorado significativamente o prognóstico de reabilitação e diminuído a necessidade de cirurgia de revisão. Pode explicar-nos de modo geral, quais as diferenças comparativamente à técnica que se aplicava anteriormente?

R.: A artroplastia do joelho é o último recurso para uma artrose evoluída do joelho. Tal como disse há pouco há joelhos extremamente degradados, mas não se devem operar doentes unicamente pela imagem obtida por raio-x. Há que ver o conjunto de queixas e de imagens e a prótese só deve ter lugar após o fracasso de todas as outras medidas conservadoras, desde a fisiátrica à medicamentosa, à alteração dos hábitos de vida, etc.

Mas quando a artroplastia do joelho tem indicação o ideal, sendo uma cirurgia com risco de infecção não desprezível (ronda os 5%), deve ser o menos agressiva e o mais rápida possível. Neste sentido, já desde há alguns anos é possível, através de uma TAC ou RM, enviar as imagens obtidas nestes exames para alguns fabricantes de próteses, neste caso nos EUA e Suíça, que enviam, cerca de três semanas depois, um molde com o tamanho natural do joelho que foi estudado e com os moldes de corte, isto permite que não se façam perfurações do canal femural e tibial que são causa de maior sangramento, aumento de dor e maior risco de trombo-embolismo. Os cortes feitos são muito mais perfeitos e a cirurgia é muito mais rápida, tendo menor risco de infeção, pois a cirurgia demora cerca de 20 minutos menos que a original.

P.: Para terminar, algum novo projeto de investigação na calha? Ou sugestão de temas que pensa serem interessantes investigar no futuro?

R.: Em termos ortopédicos o grande desafio é a cartilagem. A engenharia de tecidos é que tem estado envolvida nesta área, embora, mesmo já decorridos muitos anos, ainda se esteja numa fase experimental. Têm-se tentado retirar células mesenquimatosas a partir do osso do ilíaco, da gordura e do músculo, fatores de crescimento plasmáticos autólogos, associados a retrovírus e adenovírus para lhe prolongar a atuação e eficácia, de qualquer forma grande parte desses estudos têm sido feitos in-vitro, e os resultados dos estudos feitos in-vivo, em animais, nem sempre são coincidentes com os resultados obtidos no ser humano. De qualquer modo, a engenharia de tecidos, não só a nível de cartilagem, como de menisco e ligamentos são uma certeza concreta num futuro que se espera recente e que virá com certeza modificar o caminho da ortopedia. Há referências mundiais, nomeadamente na Universidade do Minho, onde o serviço do Professor Rui Reis tem feito trabalhos excelentes nesta área da engenharia de tecidos.

Em termos de transplante meniscal, apesar dos estudos com células implantadas em matrizes de colagénio, atualmente os melhores resultados ainda têm sido obtidos pelo enxerto de cadáver, que permitem um resultado bom a excelente na casa dos 70% dos casos.

Pode ler aqui a primeira parte desta entrevista.

Prof. Doutor José Carlos Noronha

Licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra

Especialista em Ortopedia pelo Hospital de Santo António – Porto

Doutorado pela Universidade do Porto – título da tese “Isometria na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior”

Autor de 3 livros e 1 CD-Rom sobre lesões ligamentares do joelho

Investigador da Universidade de Aveiro

Cirurgião da equipa principal de futebol do Futebol Clube do Porto

Coordenador Médico da Gestifute

Ortopedista no Hospital da Trindade

Artroscopia do joelho

A artroscopia do joelho é uma cirurgia minimamente invasiva, realizada com a finalidade de identificar melhor uma lesão no interior desta articulação. É utilizada uma câmara minúscula para visualizar o interior do seu joelho. Outros instrumentos médicos também podem ser inseridos para reparar de imediato a lesão identificada, evitando assim outra intervenção cirúrgica.

Para este procedimento cirúrgico podem ser utilizados três tipos diferentes de anestesia: a anestesia local combinada com um analgésico, e um calmante. A epidural, o analgésico é injectado na zona da espinal medula. E a anestesia geral.

Na cirurgia propriamente dita o cirurgião irá fazer 2 ou 3 pequenas incisões perto da linha articular do joelho. Solução salina será bombeada para o interior do joelho para abrir o espaço articular, permitindo um melhor ângulo de visão.

Um tubo estreito, com uma pequena câmera na extremidade será inserido através de uma das incisões. A câmera é conectada a um monitor de vídeo na sala de cirurgia. O cirurgião verá o interior do seu joelho através do monitor. Em algumas salas de cirurgia, o paciente também pode, se desejar, assistir à cirurgia através do monitor.

O cirurgião poderá inserir outros instrumentos médicos no joelho através de outras pequenas incisões. Nessa altura, ele irá então reparar ou remover os tecidos que estão a causar o problema no seu joelho. Esta parte demora normalmente entre 30-60 minutos.

No final da sua cirurgia, a solução salina será drenada. O cirurgião vai fechar as incisões com suturas (pontos) e cobri-los com um curativo. Muitos cirurgiões tiram fotos do processo a partir do vídeo do monitor para que depois você possa ver o que foi feito.

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A artroscopia pode ser indicada para estes problemas no joelho:

• Ruptura dos meniscos.
• Ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) ou ruptura do ligamento cruzado posterior (LCP)
• Inflamação ou lesão da cápsula articular
• Luxação da rótula
• Pequenos pedaços de cartilagem soltos na articulação do joelho
• Remoção do quisto de Baker
• Algumas fracturas dos ossos da articulação do joelho

Riscos associados a uma artroscopia do joelho

Por ser bastante pouco invasivo este procedimento cirúrgico envolve riscos pouco significativos. Para além dos riscos comuns a qualquer cirurgia, pode acontecer:

• Sangramento na articulação do joelho
• Dano na cartilagem, menisco ou ligamentos no joelho
• Formação de um coágulo de sangue na perna
• Lesão de um vaso sanguíneo ou do nervo
• Rigidez do joelho

Indicações para a cirurgia

Informe sempre o seu médico dos medicamentos que está a tomar, mesmo os que comprou sem receita médica.

O médico pode aconselha-lo a parar de tomar medicamentos que previnem a coagulação do sangue. Pergunte ao seu médico quais os medicamentos que deve tomar até à data da cirurgia. Informe o seu médico sobre os seus hábitos tabágicos e alcoólicos. Fumar pode retardar a cura da ferida e a recuperação do osso.

No dia da cirurgia: geralmente será pedido para não comer ou beber nada durante 6 a 12 horas antes do procedimento cirúrgico. O seu médico ou enfermeiro irão acompanha-lo quando chegar ao hospital.

Após a cirurgia, será colocada uma compressa de gelo sobre o local das suturas. A maioria das pessoas vai para casa no mesmo dia. O seu médico vai lhe dar um programa de exercícios a seguir.

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Tratamento

A recuperação da artroscopia do joelho é muito mais rápida do que a recuperação da cirurgia de joelho aberto tradicional, por norma entre 4-6 semanas. Ainda assim, é importante seguir as instruções do seu cirurgião ortopédico com cuidado depois de voltar para casa.

Deverá manter a perna elevada, tanto quanto possível para os primeiros dias após a cirurgia. Aplicar o gelo, como recomendado pelo seu médico para aliviar o inchaço e a dor.

Você vai sair do hospital com um curativo no joelho. Mantenha essa área limpa e seca.

A maioria dos pacientes necessita de muletas depois da cirurgia artroscópica. O cirurgião decidirá quando é seguro deixar de as usar.

Tipicamente, os pacientes são capazes de conduzir 1-3 semanas após o procedimento.

O médico poderá prescrever medicação para ajudar a aliviar a dor e o desconforto após a cirurgia.

Você deve exercitar seu joelho regularmente durante várias semanas após a cirurgia. Isso irá restaurar a amplitude de movimento e fortalecer os músculos da perna e joelho. Os exercícios terapêuticos desempenham um papel importante na forma como você se irá recuperar. Um programa de fisioterapia formal pode melhorar o seu resultado final.

Exercícios terapêuticos para a artroscopia do joelho

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação após artroscopia do joelho. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

 Flexão/extensão do joelho

Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Flexão resistida do pé

Sentado, com o elástico na ponta do pé. Puxe a ponta do pé para cima, depois deixe o pé voltar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

Fortalecimento do quadricípite

Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

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Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Villar RN. Arthroscopy. BMJ. 1994 Jan 1;308(6920):51-3.

Coppola SM, Collins SM. Is physical therapy more beneficial than unsupervised home exercise in treatment of post surgical knee disorders? A systematic review. Knee. 2009 Jun;16(3):171-5.