Teste para a síndrome do túnel do tarso

Descrição

Este teste é utilizado para averiguar a presença de síndrome do túnel do tarso ou compressão do nervo tibial posterior. 

Técnica

Com o paciente sentado, o fisioterapeuta faz dorsiflexão máxima do tornozelo, eversão do pé, e estende os dedos do pé. De seguida, mantém esta posição por 5-10 segundos enquanto bate sobre o túnel do tarso (posterior ao maléolo medial). O teste é considerado positivo quando existem queixas de sensibilidade no nervo e/ou sinal de Tinel.

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System. Second. Mosby Publishing Inc., 2010. 609-613.


Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Teste de Phalen

Descrição

O objetivo deste teste é avaliar pacientes com suspeita de síndrome do túnel cárpico.

Técnica

O fisioterapeuta flexiona o punho do paciente até ao limite da amplitude de movimento mas sem sobrepressão, ou o paciente realiza o movimento ativamente, como no video abaixo. Esta posição é mantida por 60 segundos ou até que os sintomas sejam reproduzidos. O teste é considerado positivo quando ocorre dormência e formigueiro no aspecto palmar do 1º, 2º, 3º dedos e metade radial do quarto dedo após 60 segundos de ter assumido a posição. O fisioterapeuta deve registar o momento em que foram reproduzidos os sintomas.

Precisão do teste

A precisão deste teste para fazer o diagnóstico de síndrome do túnel cárpico varia bastante nos artigos revistos: a sensibilidade entre 10 e 91% e a especificidade entre 33 e 86%.

Golding DN, Rose DM, Selvarajah K. "Clinical tests for carpal tunnel syndrome: an evaluation." Br J Rheumatol 1986 November; 25(4): 388-390.

Kuhlman KA, Hennessey WJ. "Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs." Am J Phys Med Rehabil 1997 November; 76(6): 451-457.

De SL, Steenwerckx A, Van den BG, Cnudde P, Fabry G. "Value of clinical provocative tests in carpal tunnel syndrome." Acta Orthop Belg 1995; 61(3): 177-182.

Outros testes para avaliar o punho e a mão

• Teste de Phalen
• Teste de Finkelstein
• Teste de compressão do carpo
• Teste de Allen

Teste de compressão do carpo

Descrição

O objetivo deste teste é avaliar pacientes com suspeita de síndrome do túnel cárpico.

Técnica

Com o braço do paciente em supinação, o examinador aplica pressão com os dedos sobre o nervo mediano no interior do túnel do carpo. Este situa-se imediatamente após a prega do punho. O teste é considerado positivo quando o paciente se queixa de dormência e formigueiro na distribuição do nervo mediano em menos de 30 segundos. O examinador deve registar o tempo de início dos sintomas.

Precisão do teste

Num estudo inicial este teste apresentou uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 90%  no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo. Num estudo mais recente a sensibilidade foi de 52,5% e a especificidade de 61,8%.

Durkan JA. "A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome." J Bone Joint Surg AM 1991 April; 73(4): 535-538.

Kaul MP, Pagel KJ, Wheatley MJ, Dryden JD. "Carpal compression test and pressure provocative tests in veterans with median-distribution paresthesias." Muscle Nerve 2001 January; 24(1): 107-111.


Outros testes para avaliar o punho e a mão

• Teste de Phalen
• Teste de Finkelstein
• Teste de compressão do carpo
• Teste de Allen

Síndrome do túnel társico

O túnel do tarso é um canal estreito que fica na parte interna do tornozelo, formado pelos ossos do tornozelo e os ligamentos do retináculo flexor, que tem como função proteger e manter as estruturas contidas no seu interior (artérias, veias, tendões e nervos) na posição correcta. 

Uma dessas estruturas é o nervo tibial posterior, onde se origina a síndrome do túnel társico.

Esta síndrome consiste na compressão do nervo tibial posterior, produzindo sintomas ao longo do trajecto do nervo, que vai do interior do tornozelo à planta do pé. 

O seu comportamento é semelhante à síndrome do túnel do carpo, que ocorre no pulso. Ambos os distúrbios decorrem da compressão de um nervo num espaço de passagem estreito. 

A síndrome do túnel társico é relativamente pouco frequente e afecta sobretudo as mulheres entre 45 e 50 anos. Os principais factores de risco são o excesso de trabalho em carga, uma história de traumatismo ou fractura ou exercícios repetitivos em flexão plantar.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Formigueiro, ardor, dormência ou sensação semelhante a um choque eléctrico no tornozelo e/ou na planta do pé
• Dor, incluindo uma pontada de dor do tornozelo em direcção à planta do pé
• Um pequeno nódulo no nervo, logo acima da passagem pelo ligamento, pode estar presente.

Muitas vezes os sintomas são agravados pelo uso excessivo do pé, como estar em pé muito tempo seguido, ou começar um novo programa de exercícios. É muito importante procurar um tratamento precoce, caso contrário o mecanismo lesivo mantêm-se, podendo resultar em danos permanentes do nervo.

Como os sintomas da síndrome do túnel társico podem ser confundidos com outras condições, uma avaliação cuidada é essencial para um diagnóstico acertado. Durante a avaliação clínica, o nervo deve ser palpado, de forma a perceber se os sintomas provêm desta estrutura. 

Na presença de um nódulo suspeito uma ecografia pode ser pedida. A electromiografia pode ajudar a determinar a gravidade da lesão através do estudo da velocidade de condução nervosa.

Tratamento

Existem várias opções de tratamento conservador (não-cirurgico), que muitas vezes são utilizadas de forma combinada, por desta forma serem mais eficazes na redução dos sintomas:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Medicação oral. Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, ajudam a reduzir a dor e a inflamação.

Imobilização. Restringindo o movimento do pé, vestindo um elenco às vezes é necessário habilitar o nervo e tecido circundante para curar.

Fisioterapia:

• Mobilização/manipulação articular do tornozelo
• Alongamento suave e prograssivo das estruturas afectadas
• Massagem de mobilização dos tecidos moles.
• Aplicação de ultra-sons da zona de dor.
• Palmilhas personalizadas podem ser prescritas para ajudar a manter o arco plantar e limitar o movimento excessivo, que pode causar compressão do nervo.

Uma infiltração com cortico-esteróides dada na zona dos sintomas por um ortopedista pode aliviar temporariamente a dor

A descompressão cirúrgica por secção do retináculo flexor deve ser considerada quando o paciente não responde ao tratamento conservador, mantendo-se com dores limitativas para as actividades da vida diária.

Exercícios terapêuticos para a síndrome do túnel társico

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação da síndrome do túnel társico. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão do pé

Deitado, com o calcanhar fora da cama, puxe a ponta do pé e dedos para si, depois empurre pé e dedos para baixo.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

  

 Extensão resistida do pé

Sentado com a perna esticada e o elástico na ponta do pé. Empurre o elástico para a frente, depois deixe o pé regressar lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 e 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Franson J, Baravarian B. Tarsal tunnel syndrome: a compression neuropathy involving four distinct tunnels. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul;23(3):597-609.

DiDomenico LA, Masternick EB. Anterior tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg. 2006 Jul;23(3):611-20.

Lorei MP, Hershman EB. Peripheral nerve injuries in athletes. Treatment and prevention. Sports Med. 1993 Aug;16(2):130-47.

Teste de compressão do nervo cubital

Descrição

 O nervo cubital passa em frente à cabeça medial do tricípite braquial e no sulco ósseo no úmero (do túnel cubital). Estende-se a partir do epicôndilo medial ao olecraneo, perpendicular à aponevrose do flexor cubital do carpo. O objetivo deste teste é determinar a presença da síndrome do túnel cubital.

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Técnica

O paciente está em pé e o examinador flexiona passivamente o cotovelo a testar a cerca de 20º. De seguida, o examinador aplica uma firme pressão sobre o nervo cubital imediatamente proximal ao canal cubital e mantém essa pressão durante 60 segundos. O teste é considerado positivo se o paciente relata dormência e/ou formigueiro no trajeto do nervo cubital (aspecto cubital da mão).

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Precisão do teste

Este teste tem uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 98% no diagnóstico da síndrome do túnel cubital.

Neumann, Donald. "Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation." 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 193. Print.

Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. "Provocative testing for cubital tunnel syndrome." J Hand Surg (AM) 1994 September; 19(5):817-20.

Outros testes para o exame físico da articulação do cotovelo

• Teste de stress em varo do cotovelo
• Teste de stress em valgo do cotovelo
• Teste de compressão do nervo cubital
• Teste para a epicondilalgia medial do cotovelo
• Teste de Mill
• Teste de extensão do cotovelo
• Teste de Cozen
• Teste push-up para o cotovelo
• Teste de compressão do bicípite

Síndrome do túnel cárpico

O túnel cárpico é uma estrutura estreita em forma de túnel que se localiza na face palmar do punho. O fundo e os lados desse túnel são formados pelos ossos do carpo. A parte superior do túnel é coberta por uma forte banda de tecido conjuntivo chamado de ligamento transverso do carpo.

De entre as estruturas que passam através do túnel cárpico está o nervo mediano. Este nervo é responsável por controlar a sensibilidade da palma do polegar, dedo indicador, e dedo médio e por controlar a acção dos músculos ao redor da base do polegar. Para além deste nervo os tendões flexores dos dedos e polegar também passam através do túnel cárpico. Estes tendões são chamados de tendões flexores.

A síndrome do túnel cárpico consiste num conjunto de sintomas que se pensa serem causados pela compressão (esmagamento) do nervo mediano na sua passagem pelo túnel cárpico. A maioria dos casos ocorrem em pessoas com idade entres os 40-50 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Também é comum durante a gravidez. As mulheres são afectadas 2-3 vezes mais frequentemente do que homens.

Pensa-se que a compressão do nervo ocorre quando os tecidos que rodeiam os tendões flexores no punho (bainhas sinoviais) inflamam, provocando um inchaço que exerce pressão sobre o nervo mediano.

Os principais factores que contribuem para o aparecimento desta síndrome são:

• A hereditariedade: é o factor mais importante - os túneis cárpicos são mais estreitos em algumas pessoas, e essa característica pode ser transmitida ao longo de gerações.
• Uso excessivo da mão: ao longo do tempo pode desempenhar um papel importante.
• As alterações hormonais relacionadas com a gravidez.
• Condições médicas, incluindo diabetes, artrite reumatóide, e desequilíbrio da tiróide.
• Na maioria dos casos de síndrome do túnel do carpo, não existe uma causa única.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

Formigueiro e sensação de picadas na região inervada pelo nervo mediano. É normalmente o primeiro sintoma a surgir. Os dedos indicador e médio são geralmente os primeiros a serem afectadas.

A sensação de formigueiro pode evoluir para dor nos dedos, que pode irradiar até ao antebraço.

Adormecimento dos mesmos dedos e/ou em parte da palma da mão.

Fraqueza de alguns músculos nos dedos das mãos e/ou polegar ocorre em casos graves. Isso pode causar falta de força de preensão e, eventualmente, levar à perda de massa muscular na base do polegar.

Os sintomas podem variar de pessoa para pessoa, de leve a grave. Uma ou ambas as mãos podem ser afectadas. Os sintomas tendem a ser intermitentes numa fase inicial, para depois se tornarem constantes, e, por norma, são piores à noite.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do punho e mão, incluindo à sua função motora e nervosa, é geralmente suficiente para o diagnóstico de uma síndrome do túnel cárpico. A confirmação dos sintomas pode ser feita através de uma electromiografia, que irá medir a velocidade de condução nervosa no nervo mediano. Um raio-X poderá ser pedido caso haja limitação articular do punho.

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Tratamento

Para a maioria das pessoas, os sintomas irão piorar progressivamente se não for adoptada nenhuma forma de tratamento. Pode, no entanto, optar por tomar algumas medidas que poderão ser suficientes para aliviar os sintomas, particularmente se tiver entre 30-40 anos e os sintomas ainda forem ligeiros.

Se os sintomas estão claramente associados a uma actividade ou ocupação, deve interromper, modificar ou reduzir essa actividade.

Tente não usar o punho em tarefas de compressão ou preensão excessiva.

Se estiver com excesso de peso, perder algum peso pode ajudar.

Analgésicos podem ser prescritos para aliviar a dor. Se esta condição é parte de uma condição mais geral de saúde (como a artrite), então o tratamento dessa condição pode ajudar.

Se estas medidas não surtirem efeito e os sintomas continuarem a piorar deverá ser tentado um plano de tratamento conservador, acompanhado por um fisioterapeuta. Algumas medidas que poderão ajudar a resolver esta condição são:

• Órtese ou tala. Uma tala poderá ser utilizada à noite para manter o punho numa posição neutra. Também poderá ser usada durante as actividades que agravam os sintomas.
• Medicação. Podem ajudar a aliviar a dor. Estes medicamentos incluem fármacos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como o ibuprofeno.
• Exercícios de alongamento dos flexores do punho e dedos e de mobilização do nervo mediano.
• Aplicações de ultra-sons, embora os seus benefícios não sejam consensuais.
• As injecções de cortico-esteróides proporcionam alívio dos sintomas, no entanto estes tendem a voltar entre 3-6 meses após a injecção.

Quando o tratamento conservador se revela ineficaz, a cirurgia é uma opção. Uma pequena incisão irá cortar o ligamento sobre a parte superior do punho e aliviar a pressão no túnel cárpico. Este procedimento é feito em ambulatório, sob anestesia local e geralmente resolve o problema na totalidade. Você não será capaz de usar a mão durante poucos dias e terá de esperar algumas semanas após a operação para voltar ao trabalho. Geralmente durante esse período os pacientes deverão seguir um plano de exercícios terapêuticos elaborado por um fisioterapeuta de forma a prevenir aderências durante a cicatrização e garantir a mobilidade completa.

Exercícios terapêuticos para a síndrome do túnel cárpico

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma síndrome do túnel cárpico. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento dos flexores do punho

Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma da mão virada para a frente. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Alongamento dos extensores do punho

Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma da mão virada para si. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Mobilização do nervo mediano

Em pé, com a mão apoiada na parede atrás de si. Estique o cotovelo e incline e rode a cabeça para o lado contrário ao que está a mobilizar.

Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

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Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.