quinta-feira, 1 de dezembro de 2016

Terapia manual numa paciente com neuroma de Morton: estudo de caso clínico

O neuroma de Morton (NM) é uma condição associada aos nervos digitais plantares comuns, causada pelo esmagar do nervo e pela tração repetitiva por baixo do ligamento metatarsal transverso profundo levando ao crescimento excessivo de tecido fibroso perineural.

O NM ocorre até 10 vezes mais frequentemente em mulheres em torno dos 50 anos. O início da dor é muitas vezes insidioso, e a prevalência de neuromas em indivíduos assintomáticos pode ser tão elevada como 25 e 50%.

O diagnóstico clínico pode ter até 99% de exatidão, com as queixas típicas de dor na face plantar do espaço interdigital, parestesias e/ou adormecimento agravados por atividades em carga e aliviados pelo descanso e pela massagem.

O tratamento envolve frequentemente injeções de corticosteróides e excisão cirúrgica. No entanto, as injecções de corticosteróides ou a excisão não garantem o alívio completo.

O tratamento de fisioterapia para o NM não tem sido muito descrito na literatura disponível até o momento. A terapia manual tem sido hipotetizada para alterar as informações nociceptivas aferentes, normalizar os desajustes sensorio-motores, ativar vias descendentes anti-nociceptivas e diminuir a hiperexcitabilidade da coluna vertebral.

Apresentação de caso clínico


Uma paciente, de 35 anos, apresentou-se na clínica com dor plantar do pé direito ao caminhar, caminhar com saltos altos e correr.

Vinha diagnosticada por um podologista com NM. Tinha recebido uma injeção de corticosteróide dois meses antes, sem benefício, e estava a tomar anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) ininterruptamente.

O podologista recomendou cirurgia, no entanto a paciente pediu para ser encaminhada ao PT. Já havia experimentado dor semelhante 10 anos antes com resolução após PT.

A paciente relatou uma história de 4 meses de início gradual e agravamento da dor plantar direita no 3º espaço interdigital, 3/10 em repouso, mas poderia variar de 0 a 6/10.

Embora as atividades em carga, como passear os seus cães, agravassem a dor, esta aliviava com o descanso e AINEs. A modificação do calçado e uso de palmilhas ajudaram, mas insuficientes.

Por causa da dor, a paciente tinha parado de correr, evitado usar escadas ou usar saltos altos. Os seus objetivos eram a resolução da dor e poder retomar as corridas. Negou outras áreas de dor e todas as questões de red flag foram negativas.

A avaliação postural revelou escoliose lombar que a paciente relatou como presente desde a adolescência, pés planos e varo do antepé bilateralmente, e uma “queda” das 4ª e 5ª cabeças metatarsianas visíveis em descarga no pé direito.

Os limiares de dor à pressão (DP) foram medidos com um algómetro de pressão portátil (Force Ten FDX, Wagner Instruments, Greenwich CT, EUA) no aspecto plantar do 3º espaço interdigital de forma a quantificar a hiperalgesia tecidual local e detectar potenciais melhorias subclínicas durante o tratamento.


Tratamento


O tratamento na visita inicial incluiu 4 min de deslizamento plantar da articulação talonavicular direita (grau IV). Imediatamente a seguir, a DP melhorou de 233 kPa para 354 kPa e relatou diminuição da dor, que não classificou.
Foi instruída em auto-mobilização talonavicular para casa a ser realizada diariamente por 2 a 3 min e foi educada sobre os mecanismos biomecânicos da sua dor.
Foi também instruída a estimular que o dedo grande agarre o chão durante a marcha para aliviar a pressão lateral do pé.
O tratamento subsequente incluiu mobilizações de grau IV e manipulações dirigidas a segmentos hipomoveis do médio-pé da paciente para restaurar o movimento óptimo e restaurar a função. A reavaliação da mobilidade articular foi realizada em cada sessão.


Embora esta paciente tenha melhorado com a terapia manual, este é um estudo de caso e, como tal, não generalizável para todos os pacientes com NM.
No entanto, dada a falta de intervenções de gestão conservadora eficazes para NM, os resultados deste caso são encorajadores. Futuros estudos para determinar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em NM são necessários.

Sault JDMorris MVJayaseelan DJEmerson-Kavchak AJManual therapy in the management of a patient with a symptomatic Morton's Neuroma: A case report. Man Ther. 2016 Feb;21:307-10.

Sem comentários:

Enviar um comentário