O neuroma de Morton (NM) é uma condição associada aos nervos
digitais plantares comuns, causada pelo esmagar do nervo e pela tração
repetitiva por baixo do ligamento metatarsal transverso profundo levando ao crescimento
excessivo de tecido fibroso perineural.
O NM ocorre até 10 vezes mais frequentemente em mulheres em
torno dos 50 anos. O início da dor é muitas vezes insidioso, e a prevalência de
neuromas em indivíduos assintomáticos pode ser tão elevada como 25 e 50%.
O diagnóstico clínico pode ter até 99% de exatidão, com as
queixas típicas de dor na face plantar do espaço interdigital, parestesias e/ou
adormecimento agravados por atividades em carga e aliviados pelo descanso e
pela massagem.
O tratamento envolve frequentemente injeções de
corticosteróides e excisão cirúrgica. No entanto, as injecções de
corticosteróides ou a excisão não garantem o alívio completo.
O tratamento de fisioterapia para o NM não tem sido muito descrito
na literatura disponível até o momento. A terapia manual tem sido hipotetizada
para alterar as informações nociceptivas aferentes, normalizar os desajustes
sensorio-motores, ativar vias descendentes anti-nociceptivas e diminuir a
hiperexcitabilidade da coluna vertebral.
Apresentação de caso clínico
Uma paciente, de 35 anos, apresentou-se na clínica com dor
plantar do pé direito ao caminhar, caminhar com saltos altos e correr.
Vinha diagnosticada por um podologista com NM. Tinha recebido
uma injeção de corticosteróide dois meses antes, sem benefício, e estava a
tomar anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) ininterruptamente.
O podologista recomendou cirurgia, no entanto a paciente
pediu para ser encaminhada ao PT. Já havia experimentado dor semelhante 10 anos
antes com resolução após PT.
A paciente relatou uma história de 4 meses de início gradual
e agravamento da dor plantar direita no 3º espaço interdigital, 3/10 em
repouso, mas poderia variar de 0 a 6/10.
Embora as atividades em carga, como passear os seus cães, agravassem
a dor, esta aliviava com o descanso e AINEs. A modificação do calçado e uso de
palmilhas ajudaram, mas insuficientes.
Por causa da dor, a paciente tinha parado de correr, evitado
usar escadas ou usar saltos altos. Os seus objetivos eram a resolução da dor e
poder retomar as corridas. Negou outras áreas de dor e todas as questões de red
flag foram negativas.
A avaliação postural revelou escoliose lombar que a paciente
relatou como presente desde a adolescência, pés planos e varo do antepé
bilateralmente, e uma “queda” das 4ª e 5ª cabeças metatarsianas visíveis em
descarga no pé direito.
Os limiares de dor à pressão (DP) foram medidos com um algómetro
de pressão portátil (Force Ten FDX, Wagner Instruments, Greenwich CT, EUA) no
aspecto plantar do 3º espaço interdigital de forma a quantificar a hiperalgesia
tecidual local e detectar potenciais melhorias subclínicas durante o tratamento.
Tratamento
O tratamento na visita inicial incluiu 4 min de deslizamento
plantar da articulação talonavicular direita (grau IV). Imediatamente a seguir,
a DP melhorou de 233 kPa para 354 kPa e relatou diminuição da dor, que não
classificou.
Foi instruída em auto-mobilização talonavicular para casa a
ser realizada diariamente por 2 a 3 min e foi educada sobre os mecanismos
biomecânicos da sua dor.
Foi também instruída a estimular que o dedo grande agarre o
chão durante a marcha para aliviar a pressão lateral do pé.
O tratamento subsequente incluiu mobilizações de grau IV e
manipulações dirigidas a segmentos hipomoveis do médio-pé da paciente para
restaurar o movimento óptimo e restaurar a função. A reavaliação da mobilidade
articular foi realizada em cada sessão.
Embora esta paciente tenha melhorado com a terapia manual,
este é um estudo de caso e, como tal, não generalizável para todos os pacientes
com NM.
No entanto, dada a falta de intervenções de gestão
conservadora eficazes para NM, os resultados deste caso são encorajadores.
Futuros estudos para determinar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em NM
são necessários.
Sault JD, Morris MV, Jayaseelan DJ, Emerson-Kavchak AJ. Manual therapy in the management of a patient with a symptomatic Morton's Neuroma: A case report. Man Ther. 2016 Feb;21:307-10.
