Desenvolvimento do bebé pré-termo

Primeiro que tudo, o que é um bebé pré-termo (ou prematuro)?

É um bebé que nasce pelo menos três semanas antes da data de gestação completa, ou seja, com menos do que 37 semanas - o termo completo é de 40 semanas. 

Ao contrário do que foi advogado por alguns durante vários anos, especialmente com o aumento do número de cesarianas praticadas, as ultimas semanas de gravidez não devem ser negligenciadas e englobam fases importantes do crescimento do feto.

Dependendo de quão cedo o bebé nasce, ele ou ela pode ser:

• Prematuro tardio, nascidos entre 34 e 37 semanas de gravidez
• Muito prematuros, nascidos com menos de 32 semanas de gravidez
• Extremamente prematuros, nascidos com menos de 25 semanas de gravidez

A maioria dos nascimentos prematuros ocorre na fase de pré-termo tardia. Devido a muitos avanços recentes, mais de 90% dos bebés prematuros que pesam 800 gramas ou mais sobrevivem. Aqueles que pesam mais de 500 gramas têm uma hipótese de mais de 60% de sobrevivência, embora a probabilidade de complicações seja maior.

Quanto mais cedo o bebé nasce, mais graves serão os seus problemas de saúde. Embora os bebés nascidos muito prematuros sejam uma pequena percentagem de todos os nascimentos, esses prematuros extremos representam uma grande proporção do número de mortes infantis. Alguns bebés prematuros necessitam de cuidados especiais e passar semanas ou meses internados numa unidade de cuidados intensivos neonatais.

E o que acontece depois?

Os prematuros necessitam muitas vezes de cuidados especiais após sair da unidade de cuidados intensivos neonatais. Além das visitas regulares ao enfermeiro e médico de família, é dada atenção especial ao desenvolvimento do sistema nervoso, incluindo a aquisição das habilidades motoras, como sorrir, sentar, e andar, bem como a postura e o tónus muscular. Para além disso devem realizar exames auditivos e oculares periódicos.

A Fala e o desenvolvimento comportamental também são áreas importantes durante o acompanhamento. Alguns bebés prematuros podem necessitar de terapia da fala ou fisioterapia à medida que crescem.

Marcos do desenvolvimento neonatal dos prematuros:

Semana 22 da gravidez (idade gestacional)

• Lanugo (penugem característica do feto) cobre o corpo inteiro.
• Aparecem as sobrancelhas e cílios.
• Aparecem as unhas nos dedos das mãos e pés.
• O bebé está mais ativo com maior desenvolvimento muscular.
• A mãe pode sentir o bebé a mover-se.
• O batimento cardíaco fetal pode ser ouvido com um estetoscópio.

Semanas 23 a 25 de gestação (idade gestacional)

• A medula óssea começa a produzir glóbulos.
• As vias aéreas inferiores dos pulmões desenvolvem-se, mas ainda não produzem surfactante (uma substância que permite que os alvéolos se abram para que ocorram as trocas gasosas).
• O bebé começa a armazenar gordura.

Semana 26 da gravidez (idade gestacional)

• Sobrancelhas e cílios estão bem formados.
• Todas as partes do olho estão desenvolvidas.
• O bebé tem o reflexo de moro e de preensão palmar.
• As pegadas e impressões digitais estão a formar-se.
• Formam-se os alvéolos pulmonares.

Semanas 27 a 30 de gestação (idade gestacional)

• Rápido desenvolvimento cerebral.
• Sistema nervoso desenvolvido o suficiente para controlar algumas funções do corpo.
• As pálpebras abrem e fecham.
• Sistema respiratório, embora imaturo, desenvolvido ao ponto de as trocas gasosas serem possíveis.

Semanas 31 a 34 de gestação (idade gestacional)

• Um rápido aumento na quantidade de gordura corporal ocorre.
• Movimentos respiratórios rítmicos ocorrem, mas os pulmões não estão totalmente maduros.
• Os ossos estão totalmente desenvolvidos, mas ainda são maleáveis.
• O corpo do bebé começa a armazenar ferro, cálcio e fósforo.

Semana 38 da gravidez (idade gestacional)

• Lanugo começa a desaparecer.
• Aumenta a gordura corporal.
• Unhas chegam às pontas dos dedos.

Semanas 39 a 42 de gestação (idade gestacional)

• Lanugo desaparece exceto nos braços e ombros.
• Unhas estendem-se para além das pontas dos dedos.
• Pequenos brotos mamários estão presentes em ambos os sexos.
• Cabelo agora é mais forte e espesso.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Fetal growth and development. In: Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Fetal growth and development. In: Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 4.

Ross MG, Ervin MG, Novak D. Placental and Fetal Physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.Ross MG, Ervin MG, Novak D. Placental and Fetal Physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 2.

http://www.cdc.gov/features/prematurebirth/

http://kidshealth.org/parent/growth/growing/preemies.html#

Aprender a ouvir as preocupações dos pais: 3 casos de crianças com atrasos de desenvolvimento

Investigações anteriores já demonstraram que os pais (ou outros cuidadores primários) são bastante precisos na identificação de alterações de desenvolvimento nas suas próprias crianças e que suas preocupações iniciais são muitas vezes corroboradas por subsequente avaliação profissional.

Este conhecimento tem incentivado o uso da avaliação dos pais como uma estratégia eficaz e centrada na família para a triagem do desenvolvimento das crianças, de modo que possam ser feitas as referências apropriadas para posterior avaliação e intervenção pela consulta de desenvolvimento.

O Harris Infant Neuromotor Test (HINT) é uma ferramenta de triagem projetada para discriminar o desenvolvimento típico dos atípicos em bebés entre os 2,5 e os 12,5 meses. O HINT é composto por três partes: 

1. informações básicas sobre a gravidez e o parto 
2. 5 questões com a opinião dos pais sobre o movimento/interacção da criança
3. o examinador administra 21 itens que, quando somados, determinam a pontuação total HINT.

Os itens na parte III envolvem principalmente a avaliação observacional da capacidade da criança se mover em várias posições, amplitude de movimento passivo, tónus muscular, observação do movimento anti-gravidade, postura das mãos e dos pés, frequência e variedade de movimentos, comportamento geral da criança e cooperação durante o teste, a presença de comportamentos estereotipados e medição da circunferência da cabeça.

Este estudo de caso tem por objectivo avaliar a validade do HINT na identificação de atrasos de desenvolvimento em três casos de crianças encaminhadas para o autor pelos pais, por preocupações com o seu desenvolvimento. O autor comparou ainda os resultados da terceira parte do HINT com os resultados na Bayley-II Motor Scale, para uma valiação da avaliação do desenvolvimento mais abrangente nestes três casos.

Apresentação dos casos clínicos

Todas as três crianças eram meninas, nascidas a termo, com peso e comprimento adequado para a idade gestacional, embora a criança 2 estivesse no limite do pequeno para a idade gestacional. Não houve dificuldades nas gestações ou partos.

Cada criança foi encaminhada para o autor para avaliação do desenvolvimento por expressas preocupações dos pais sobre possíveis atrasos motores nos seus filhos, como moleza ou baixo tónus muscular e/ou possível paralisia cerebral.

Testes utilizados

Em relação ao HINT, quanto maior a pontuação total, maior é o atraso em habilidades motoras. Com base nos dados normativos, a criança é considerada desenvolvida de forma apropriada se o resultado está dentro da média ±1 DP para a sua faixa etária. Bebés com mais que 1 DP acima da média são encaminhados para uma avaliação mais abrangente, em que se utilize, por exemplo, a Bayley-II Motor Scale, que tem um score máximo de 100, e em que as crianças com 1 a 2 DP baixo da média são consideradas com ligeiro atraso de desenvolvimento e as com mais de 2 DP são consideradas com atraso significativo e devem ser encaminhadas para serviços de intervenção precoce.

Ambos os testes foram administrados por um fisioterapeuta especializado em pediatria, com mais de 30 anos de experiência clínica.

Como o HINT é um teste de rastreio, foi administrado primeiro, seguido pela Bayley-II Motor Scale. Cada mãe estava presente para a avaliação e completou as cinco perguntas do HINT que lhe eram destinadas antes da parte motora do teste ter sido aplicada pelo fisioterapeuta.

Resultados

Criança 1: 9,5 meses, 1ª filha, foi acompanhada pela mãe e pelo pai. Ambos os pais e o médico de família tinham observado sinais de preocupação quando a bebé tinha 6-7 meses de idade, ou seja, que ela era pequena e ainda não se sentava de forma independente.

Aos 7-8 meses, a mãe descrevia a bebé como "mole", não se querendo sentar ou suportar o seu peso em pé apoiada. Uma recente avaliação por um pediatra incluiu referência para testes de níveis de creatina fosfoquinase, função renal e hepática e exames de ultra-som abdominal e craniano. De acordo com os pais, todos os resultados dos testes estavam dentro dos limites normais.

No questionário HINT para os pais, estes diferiram um pouco nas suas respostas. Na questão 2 o pai considerou que os movimentos da criança eram "ótimos", a mãe respondeu que "estava um pouco preocupada". Na questão 3, o pai sentiu que a bebé estava "um pouco atrasada", enquanto a mãe respondeu "muito atrasada", no que diz respeito à questão 4, o pai não tinha outras preocupações, mas a mãe expressou preocupações sobre a capacidade limitada da criança em se mover contra gravidade e não gostar de ser colocada em decúbito ventral. Na questão 5, a mãe relatou que o médico da família estava preocupado por a bebé ainda não se sentar ou “usar as pernas”.

Qualitativamente, os resultados do HINT e do Bayley-II Motor Scale apresentaram maiores atrasos do que os expressos pelo pai (um pouco atrasado), mais comparáveis com aqueles expressos pela mãe (muito atrasada).

Criança 2: 9 meses e 21 dias, a mãe havia expressado preocupações de que a criança era "mole”, com atraso a alcançar metas motoras. Havia sido encaminhada pelo médico de família a um pediatra que ordenou um eletroencefalograma, tomografia computadorizada, e vários exames de sangue e urina. De acordo com a mãe da criança, todos os resultados estavam dentro dos limites normais.

Na questão 1 do HINT, a mãe descreveu a bebé como “mole e preguiçosa, um pouco solta/um pouco pressa", por exemplo, que a criança arqueava as costas para a frente quando sentada. Na questão 2 estava "tudo bem, mas um pouco preocupada" e à questão 3 "ligeiramente atrasada/um pouco para trás". Na questão 5, relatou que sua própria mãe e irmã, o seu melhor amigo e um terapeuta ocupacional pediátrico também estavam preocupados com a bebé.

Qualitativamente, os resultados do HINT e do Bayley-II Motor Scale sugerem um maior grau de atraso do que foi relatado pela mãe na questão 3 da HINT, ou seja, um pouco atrasada.

Criança 3: 13 meses, 1ª filha. Embora fosse tecnicamente mais velha do que a faixa etária coberta pela HINT, ainda era possível calcular a idade neuromotora equivalente e comparar a sua pontuação HINT total com os dados normativos de crianças com 12 meses de idade. A mãe havia expressado preocupações de que a sua filha parecia ter "um tónus baixo", e que ambos os pais estavam preocupados que a bebé ainda não gatinhava ou ficava em pé independentemente.

Na questão 1 do HINT a mãe descreveu a sua filha como "mole e preguiçosa", na questão 2, revelou que estava "um pouco preocupada" e sentiu que sua filha estava "um pouco atrasada" (pergunta 3). Na questão 4 a mãe comentou que estava preocupada por a bebé ainda não se agarrar à mobília para se manter de pé. Na questão 5, o marido também estava "um pouco preocupado".

Qualitativamente, os resultados do HINT e do Bayley-II Motor Scale sugerem atrasos motores significativos, enquanto a mãe expressou, na questão 2, que estava apenas "um pouco preocupada" e pensou que a sua filha estava apenas "um pouco atrasada" na questão 3.

Conclusão

Os fisioterapeutas especializados em pediatria devem ouvir atentamente as preocupações dos pais sobre os seus filhos e tomar medidas para fornecer avaliação do desenvolvimento motor e, quando for o caso, encaminhar as crianças para posterior avaliação mais abrangente e/ou serviços de intervenção precoce.

Harris SR. Listening to parents' concerns: three case examples of infants with developmental motor delays. Pediatr Phys Ther. 2009 Fall;21(3):269-74.

Deixe o seu bebé brincar no chão!

Uma noção inicial das fases de desenvolvimento normal na criança:

• As crianças começam a conseguir rolar por volta dos 4-5 meses (rolar para ficar de barriga para cima geralmente acontece primeiro)
• Ficar sentado sem ajuda geralmente começa por volta dos 6 meses
• Empurrar o tronco para cima com as mãos, enquanto fica estabilizado sobre a sua barriga começa geralmente por volta dos 5-6 meses
• Tempo tolerado a brindar de barriga para baixo deve ser pelo menos 5 minutos aos 6 meses
• O gatinhar surge por volta dos 6-8 meses

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Agora as razões/desculpas mais frequentes que os pais utilizam para não deixarem os seus filhos brincarem no chão mais tempo:

• Eles detestam ficar de barriga para baixo, já tentamos de tudo!
• Temos chão de madeira/tijoleira, não nos sentimos seguros para o deixar no chão.
• Temos animais de estimação.
• Ela/ele só gosta de estar no nosso colo.
• Não sabíamos que começar a brincar no chão era tão importante.

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As respostas para as desculpas enumeradas acima:

• Primeiro devemos perceber como é importante o tempo passado de barriga para baixo, a coordenação necessária entre olho-mão, tronco e membros inferiores, a força necessária nos membros superiores para se elevar ou mover para outra posição e o controlo de pescoço para mudar a sua atenção para objetos diferentes.
• Há modificações que pode fazer para o tempo que o bebé passa de barriga para baixo não ser tão desagradável, como colocar-lhe uma cunha por baixo da barriga. Terá tentado mesmo todos os tipos de brincadeira ou atividades interessantes enquanto o seu filho está nesta posição? Se o seu bebé realmente não suporta a posição de barriga para baixo em nenhuma situação deverá ver o seu pediatra para se certificar de que não se passa algo mais grave
• Compre algum tipo de tapete para que o seu filho possa brincar no chão em segurança. Também poderá comprar peças de puzzle em espuma, no entanto, por vezes formam uma superfície muito dura para que o bebé se sinta confortável.
• Se tem animais de estimação, delimite uma área da casa para eles estarem e reserve outra para que o seu bebé possa brincar no chão à vontade.
• É perfeitamente possível passar 5-10 minutos, 3-5 vezes por dia para trabalhar em atividades de chão

Assim os pais deverão lembrar-se do seguinte:

• O seu filho não vai conseguir exercitar os músculos do corpo e ter um desenvolvimento normal se continuar a dar-lhe colo sempre que ele pedir.
• O equilíbrio do seu filho não vai melhorar magicamente se ele nunca se colocar em posição de praticar equilíbrio sentado por exemplo.
• O seu filho nunca vai aprender a deslocar-se para alcançar alguma coisa interessante, se você continuar a trazer-lhe todos os brinquedos que ele quer.

Se você mantiver o padrão de pegar no seu filho ou trazer-lhe brinquedos e outros itens sempre que ele apontar ou abrir os braços:

• O seu filho vai aprender que chorar/lamentar-se incessantemente ajuda-o a sair de uma posição que os faz exercitar um pouco
• O seu filho vai aprender que, se chorar e abrir os braços no ar para si, você irá buscá-lo para que ele não tenha que se mover até si
• O seu filho vai aprender que, se chorar e fizer um gesto para um brinquedo, você vai trazer-lhe o brinquedo

Então, deixe o seu filho brincar no chão mais, com supervisão, obviamente! E sim, é claro, você vai ver algumas expressões menos agradáveis ao longo do caminho, mas o seu filho irá tornar-se mais forte e terá um melhor equilíbrio e mobilidade em breve!

Andadores… 6 razões porque nunca verá um especialista em pediatria a recomendar um

Por andadores deve entender-se aquelas cadeiras móveis em que os bebés, sem terem ainda capacidade de marcha, são colocados para “estimular” a referida marcha.

E aqui estão as razões pelas quais pediatra ou fisioterapeuta dirão Não aos andadores:

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1. Primeiro e simples: não são SEGUROS! Num estudo de 2006 que investigou lesões relacionadas com andadores entre 1990 e 2001, revelou que um número estimado de 197200 bebés, menores de 15 meses, foi tratado nos departamentos de emergência dos Estados Unidos devido a lesões relacionadas com o uso de andadores. O Canadá proibiu o uso do andador desde 2004 e tem multas até US $ 100.000 ou 6 meses de prisão pela sua venda. No mesmo estudo registaram-se traumas na região da cabeça em 91% dos casos. Fraturas de crânio foram o tipo mais comum (62%) de fratura. Quedas em escadas foi o mecanismo de lesão em 74% dos casos.
2. A utilização do andador atrasa o desenvolvimento motor da criança. Quando o bebé está sentado numa cadeira rodeada por um para-choques gigante que lhe permite andar para qualquer lugar e bater em qualquer coisa se critério, os mecanismos do cérebro/corpo responsáveis pelo equilíbrio não são realmente estimulados.
3. A utilização do andador atrasa o desenvolvimento motor da criança. Relaciona-se com o anterior. Ao estar sentado num andador, o bebé não vê onde os seus pés estão quando anda. Sermos capazes de observar o movimento das nossas mãos/pés é importante para o desenvolvimento do cérebro e, especificamente, da nossa propriocepção. A propriocepção é a capacidade do cérebro para saber a posição dos nossos membros mesmo sem olhar para eles. Assim, se a criança não tem a oportunidade de experimentar esta sensação, isso pode afetar o seu equilíbrio e desenvolvimento.
4. A utilização do andador atrasa outras etapas do desenvolvimento. As crianças são geralmente colocadas em andadores logo depois de conseguirem aguentar-se de pé, que acontece geralmente antes de aprenderem a gatinhar. Ao colocar a criança num voador ela não irá desenvolver a coordenação olho-mão necessária para o gatinhar, que é uma etapa importante do seu desenvolvimento.
5. O uso de andadores pode levar a atrasos mentais. Em outubro de 1999, o Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics [1999; 20:355-361] relatou: "Num teste padrão sobre desenvolvimento mental, bebés que não utilizaram andadores tiveram a maior pontuação média, seguidos de bebés que usaram andarilhos que lhe permitiam ver os pés e daqueles que usaram os auxiliares para a marcha mais recentes."
6. Uso de andadores pode levar a atrasos maiores em crianças que já têm atraso de desenvolvimento. Outros investigadores descobriram que em bebés prematuros, crianças muito jovens ou com desenvolvimento atrasado, os andadores podem originar problemas de equilíbrio e alinhamento.

Alternativas aos andadores:

 Brinquedos de empurrar

Mesas de exercícios (embora também não deve deixar seus filhos aqui por longos períodos de tempo!) – Tem de se certificar que o seu filho consegue estar bem na mesa, e que não precisa estar nas pontas dos pés ou a fazer demasiada força para se aguentar de pé.

Ou simplesmente tentar andar de mãos dadas! (mas lembre-se de manter as mãos à altura dos ombros do seu filho)

Fonte:

http://beyondbasicplay.wordpress.com/2012/09/14/baby-walkers-why-youll-never-see-a-physical-therapist-recommend-one/