Influência da adaptação do calçado na melhoria da marcha na doença de Parkinson – estudo de caso clínico

A doença de Parkinson é um distúrbio comum, progressivo e neurodegenerativo que está associado a imobilidade, perda de independência nas atividades da vida diária e instabilidade postural, que leva a quedas frequentes e maior probabilidade de fracturas.

Embora a intervenção farmacológica seja a base do tratamento da doença de Parkinson, existe pouca evidência que sugira a melhoria do equilíbrio e redução das quedas através do tratamento medicamentoso.

O treino de marcha surgiu como uma alternativa potencialmente útil, com relatos sugerindo que o treino intensivo, com recurso a passos de compensação para lidar com perturbações aplicadas externamente, e o treino em passadeira podem melhorar a estabilidade e reduzir a frequência de queda.

Este estudo de caso ilustra uma intervenção não-farmacológica associada a um melhor desempenho da marcha num homem de 74 anos com doença de Parkinson. 

Apresentação de caso clínico

• O paciente foi diagnosticado com doença de Parkinson idiopática em Agosto de 1994.
• A doença seguiu um curso característico, com agravamento gradual dos sintomas.
• Durante os primeiros seis anos, os sintomas incluíam alucinações visuais, rigidez, postura em flexão, bradicinesia e inúmeras quedas para a frente, que foram observados pela primeira vez em Julho de 1999.
• Em todos os três períodos de fisioterapia, entre 2002 e 2004, foi registado o “time up-and-go test”. De 17 segundos para 28 passos em 2002 o registo foi piorando até serem necessários 38 segundos para 39 passos em 2004, já com uma bengala e supervisão.
• Uma entrada das anotações médicas em agosto de 2003 refere que "…este paciente está a tornar-se muito difícil de tratar…".
• No verão de 2004, o paciente, cada vez mais frustrado com a sua disfunção da marcha, sentindo que os seus “dedos estavam presos ao chão” decidiu aplicar umas cunhas de madeira às solas dos sapatos, num esforço para levantar fisicamente o antepé do chão.
• Embora a dureza da madeira causasse um pouco de desconforto, o paciente alegou uma clara melhoria na estabilidade postural, marcha e frequência queda.
• O sapateiro foi simplesmente instruído de que a parte dianteira do pé devia ser mais alta do que o retropé, e fez modificações de forma a reduzir a cunha até se fundir ao nível da cabeça dos metatarsos.
• O paciente afirma que a melhoria inicial tem sido sustentada. Uma entrada nas suas notas médicas a partir de agosto de 2005, declarou que o paciente “…parecia muito bem… a lidar melhor com os sintomas do seu Parkinson…”. 

Avaliação e resultados 

Uma bateria de testes foi realizada para investigar o efeito e mecanismo de ação da modificação objetiva.

Estas imagens (fig. 2) sugerem vários efeitos associados à modificação do calçado:

• aumento do comprimento do passo;
• melhor posição de ataque ao solo com o calcanhar, com o tornozelo mais perto de uma posição neutra a ligeiramente flexionado;
• maior faze de apoio com um período de contacto do calcanhar mais longo, em oposição à descarga rápida que caracteriza a marcha de Parkinson.

Conclusões

As medições na tabela 1 indicam uma melhoria modesta na pontuação entre os estados, por isso estes resultados devem ser interpretados com cautela.

A análise Pedar e Quintic (fig. 1 e fig. 2) sugerem um mecanismo de ação plausível. Uma cunha que se estende desde as cabeças dos metatarsos à ponta dos dedos resulta na produção de um momento de flexão dorsal do tornozelo que é, teoricamente, capaz de resistir ao movimento de flexão para a frente.

Este mecanismo de acção é consistente com a melhoria no padrão de variação do centro de pressão observável no Pedar e com o padrão de descarga aumentada observado no Quintic.

No entanto, esta não é uma explicação inteiramente satisfatória, pois uma cunha para o antepé não justificaria as mudanças na posição de ataque do calcanhar ao solo.

Este paciente estava entusiasmado com uma modificação que ele tinha ajudado a desenvolver e isso pode explicar o seu aumento de otimismo em relação à sua doença, pelo que pode haver um placebo/atuação de dimensão psicológica, e essa potencial fonte de viés é importante.

Para além disso, se o efeito mecânico descrito é exacto, deve haver um limite de compensação no calçado em que uma queda para trás se torna possível, o que requer investigação.

São necessárias investigações sistemáticas que os autores já começaram a planear, ainda assim, tudo indica que modificações do calçado como estas podem ter algum papel a desempenhar no tratamento da disfunção marcha na doença de Parkinson.

Improving gait performance in Parkinson's disease: a case report suggesting a role for footwear modifications Ian Mathieson, Sarah Curran, Sue Hallam, Judi Corne Physiotherapy - March 2008 (Vol. 94, Issue 1, Pages 85-88)

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Tapete rolante de cinta dupla na reabilitação pós-AVC - estudo de caso clínico

Segundo a Organização Mundial de Saúde, 15 milhões de pessoas no mundo têm um acidente vascular cerebral a cada ano. Uma das principais preocupações para os indivíduos que sofrem de acidente vascular cerebral é a capacidade de recuperar a capacidade de marcha.

Estudos recentes em reabilitação pós-AVC têm demonstrado que a aplicação dos princípios da adaptação neuro-motora no exercício de caminhar no tapete rolante com cinta dupla pode levar a melhorias na simetria do comprimento do passo a curto prazo. Para obter essas melhorias, a assimetria no comprimento do passo deve ser exagerada durante o treino na passadeira.

Especificamente, uma pessoa com acidente vascular cerebral, que dá um passo mais longo com a perna parética e um passo mais curto com a perna não parética precisaria andar na passadeira com a perna parética na cinta lenta.

Inicialmente, isso fará com que a pessoa dê um passo ainda mais longo com a perna parética e um passo ainda mais curto com a perna não parética, mas ao longo do tempo (inferior a 15 minutos), a pessoa que irá corrigir a assimetria exagerada, alongando o passo da perna não parética e encurtando o passo perna acometida. Quando as cintas voltam a estar à mesma velocidade, a pessoa irá continuar este padrão ajustado, resultando na melhoria da assimetria do comprimento do passo.

As melhorias são de curta duração, e passados vários minutos a caminhar no chão ou passadeira regular a pessoa retorna ao padrão de assimetria. No entanto, estes resultados demonstram que as pessoas pós-AVC retêm a capacidade de produzir um padrão de marcha mais simétrico, o que poderia ser capitalizado durante a sua reabilitação.

Assim, o objetivo deste estudo de caso foi o de aplicar o treino repetitivo numa passadeira de dupla cinta a um pessoa que tinha sofrido um AVC para determinar se poderiam ser alcançadas mudanças de longo prazo na assimetria do comprimento do passo e funcionalidade da marcha.

Apresentação de caso clínico

• Mulher, 36 anos, estudante de doutoramento, sofreu um único acidente vascular cerebral hemorrágico, de etiologia indeterminada, envolvendo a região insular direita, 1 ano e sete meses antes do início deste estudo.
• A paciente tinha feito reabilitação, mas terminado vários meses antes deste estudo. A atividade física era inconsistente, baseada em caminhada, quando o tempo permitia.
• A participante era independente em todas as atividades da vida diária e não relatou história de quedas no último ano.
• Caminhava sem aparelho ortopédico ou de assistência, mas com uma velocidade lenta para alguém da sua idade, com o comprimento do passo maior e o tempo da fase de apoio menor no lado parético. (ver padrão demarcha característico)

Tratamento

• A participante treinou 3 dias/semana, durante 4 semanas. Cada sessão durou cerca de 1 hora, incluindo aquecimento na passadeira e descanso entre as séries. O treino foi desenhado com 6 séries de 5minutos, num total de 30 minutos a caminhar na passadeira com as cintas a velocidades diferentes. No entanto, na primeira sessão de treino, a participante apenas completou quatro séries, e nas segunda e terceira sessões apenas cinco séries, devido a fadiga. Nas restantes completou as 6 séries.
• Durante cada série de treino, frequência cardíaca e esforço percebido foram registrados aos 2 e 4 minutos. Se a percepção subjetiva de esforço ultrapassava os 15 ou a frequência cardíaca fosse superior a 80 % da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, a participante fazia um intervalo de descanso.
• Em todos os treinos a participante colocava a perna parética na correia lenta e a perna não parética na correia rápida. A velocidade da correia rápida era de 1 m/s e a da lenta 0,5 m/s.
• Todos os dias, após a conclusão das 6 séries no tapete rolante, a paciente caminhava no chão por 5minutos, com a ajuda dos comandos verbais do seu fisioterapeuta para tentar manter o padrão melhorado que tinha conseguido no tapete rolante.

Resultados

Conclusões

Estudos anteriores, com uma sessão única de treino, sugeriram que as intervenções de reabilitação que utilizam a adaptação neuro-motora podem ser eficazes na melhoria de deficits específicos de movimento pós-AVC.

Este estudo de caso é o primeiro estudo que demonstra que, através da prática repetitiva, é possível capitalizar as adaptações de curto prazo observadas em estudos anteriores, e obter melhorias a longo prazo.

Foram observadas melhorias na assimetria do comprimento do passo da participante, e essas melhorias foram mantidas um mês mais tarde.

Mais investigação está em andamento para determinar se serão observadas melhorias semelhantes num grupo maior de indivíduos, e para determinar as características de base que influenciam a resposta de uma pessoa a esta intervenção.

Reisman DS, McLean H, Bastian AJ. Split-belt treadmill training poststroke: a case study. J Neurol Phys Ther. 2010 Dec;34(4):202-7.

Pode ver aqui outro estudo de caso clínico sobre reabilitação pós-AVC.

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