terça-feira, 4 de março de 2014

Influência da adaptação do calçado na melhoria da marcha na doença de Parkinson – estudo de caso clínico

A doença de Parkinson é um distúrbio comum, progressivo e neurodegenerativo que está associado a imobilidade, perda de independência nas atividades da vida diária e instabilidade postural, que leva a quedas frequentes e maior probabilidade de fracturas.

Embora a intervenção farmacológica seja a base do tratamento da doença de Parkinson, existe pouca evidência que sugira a melhoria do equilíbrio e redução das quedas através do tratamento medicamentoso.

O treino de marcha surgiu como uma alternativa potencialmente útil, com relatos sugerindo que o treino intensivo, com recurso a passos de compensação para lidar com perturbações aplicadas externamente, e o treino em passadeira podem melhorar a estabilidade e reduzir a frequência de queda.


Este estudo de caso ilustra uma intervenção não-farmacológica associada a um melhor desempenho da marcha num homem de 74 anos com doença de Parkinson. 

Apresentação de caso clínico


  • O paciente foi diagnosticado com doença de Parkinson idiopática em Agosto de 1994.
  • A doença seguiu um curso característico, com agravamento gradual dos sintomas.
  • Durante os primeiros seis anos, os sintomas incluíam alucinações visuais, rigidez, postura em flexão, bradicinesia e inúmeras quedas para a frente, que foram observados pela primeira vez em Julho de 1999.
  • Em todos os três períodos de fisioterapia, entre 2002 e 2004, foi registado o “time up-and-go test”. De 17 segundos para 28 passos em 2002 o registo foi piorando até serem necessários 38 segundos para 39 passos em 2004, já com uma bengala e supervisão.
  • Uma entrada das anotações médicas em agosto de 2003 refere que "…este paciente está a tornar-se muito difícil de tratar…".
  • No verão de 2004, o paciente, cada vez mais frustrado com a sua disfunção da marcha, sentindo que os seus “dedos estavam presos ao chão” decidiu aplicar umas cunhas de madeira às solas dos sapatos, num esforço para levantar fisicamente o antepé do chão.
  • Embora a dureza da madeira causasse um pouco de desconforto, o paciente alegou uma clara melhoria na estabilidade postural, marcha e frequência queda.
  • O sapateiro foi simplesmente instruído de que a parte dianteira do pé devia ser mais alta do que o retropé, e fez modificações de forma a reduzir a cunha até se fundir ao nível da cabeça dos metatarsos.
  • O paciente afirma que a melhoria inicial tem sido sustentada. Uma entrada nas suas notas médicas a partir de agosto de 2005, declarou que o paciente “…parecia muito bem… a lidar melhor com os sintomas do seu Parkinson…”. 

Avaliação e resultados 


Uma bateria de testes foi realizada para investigar o efeito e mecanismo de ação da modificação objetiva.






Estas imagens (fig. 2) sugerem vários efeitos associados à modificação do calçado:
  • aumento do comprimento do passo;
  • melhor posição de ataque ao solo com o calcanhar, com o tornozelo mais perto de uma posição neutra a ligeiramente flexionado;
  • maior faze de apoio com um período de contacto do calcanhar mais longo, em oposição à descarga rápida que caracteriza a marcha de Parkinson.


Conclusões


As medições na tabela 1 indicam uma melhoria modesta na pontuação entre os estados, por isso estes resultados devem ser interpretados com cautela.

A análise Pedar e Quintic (fig. 1 e fig. 2) sugerem um mecanismo de ação plausível. Uma cunha que se estende desde as cabeças dos metatarsos à ponta dos dedos resulta na produção de um momento de flexão dorsal do tornozelo que é, teoricamente, capaz de resistir ao movimento de flexão para a frente.

Este mecanismo de acção é consistente com a melhoria no padrão de variação do centro de pressão observável no Pedar e com o padrão de descarga aumentada observado no Quintic.

No entanto, esta não é uma explicação inteiramente satisfatória, pois uma cunha para o antepé não justificaria as mudanças na posição de ataque do calcanhar ao solo.

Este paciente estava entusiasmado com uma modificação que ele tinha ajudado a desenvolver e isso pode explicar o seu aumento de otimismo em relação à sua doença, pelo que pode haver um placebo/atuação de dimensão psicológica, e essa potencial fonte de viés é importante.

Para além disso, se o efeito mecânico descrito é exacto, deve haver um limite de compensação no calçado em que uma queda para trás se torna possível, o que requer investigação.


São necessárias investigações sistemáticas que os autores já começaram a planear, ainda assim, tudo indica que modificações do calçado como estas podem ter algum papel a desempenhar no tratamento da disfunção marcha na doença de Parkinson.



Improving gait performance in Parkinson's disease: a case report suggesting a role for footwear modifications Ian Mathieson, Sarah Curran, Sue Hallam, Judi Corne Physiotherapy - March 2008 (Vol. 94, Issue 1, Pages 85-88)


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