Variações na Inervação da Cabeça Longa do Tríceps braquial: investigação em cadáver

Embora os principais livros de anatomia não descrevam outra inervação para a cabeça longa do tríceps que não seja o nervo radial, em alguns estudos de cadáveres ocorreram casos em que o ramo motor da cabeça longa do tríceps surgia do nervo axilar.

Para além disso os cenários clínicos de lesão do nervo axilar com disfunção inesperada do tríceps braquial suportam esses estudos.

O nervo radial tem origem no cordão posterior do plexo braquial, na bifurcação com o nervo axilar. Este nervo transporta as fibras nervosas das raízes de C5 a T1, enquanto o nervo axilar transporta fibras de raízes nervosas predominantemente de C5 e C6.

O nervo axilar é conhecido por ser o suprimento motor apenas para os músculos redondo menor e deltóide.

O redondo menor, com origem na escápula e inserido no úmero, forma a borda superior do espaço quadrangular - um marco anatómico e espaço implicado em algumas síndromes de disfunção do ombro.

A borda do úmero forma a borda lateral do espaço quadrangular, o músculo redondo maior forma a borda inferior e a cabeça longa do tríceps forma a borda medial. O espaço quadrangular é utilizado como marco para identificar a artéria umeral circunflexa posterior e o nervo axilar após a saída da axila.

Depois de atravessar o espaço quadrangular, o nervo axilar pode dividir-se em ramos anterior e posterior, se ainda não o tiver feito. O curso exato do nervo axilar após sair do espaço quadrilateral provou ser bastante variável.

Neste estudo, 8 dos 22 ombros dissecados tinham inervação exclusiva pelo nervo radial para a cabeça longa do tríceps, padrão de inervação clássico. Entretanto, 14 dos 22 espécimes apresentaram padrões nervosos diferentes do padrão clássico. Dos padrões “não-clássicos”, 11 revelaram inervação dupla (axilar e radial) e três tinham apenas enervação axilar.

Ao analisar os dois ombros de 10 cadáveres, verificaram que 3 tinham inervação dupla bilateralmente, 5 tinham inervação dupla de um lado e inervação radial do outro, e 1 tinha enervação radial em um lado e axilar no lado oposto, e apenas 1 cadáver tinha inervação radial bilateral.

Erhardt AJ, Futterman B. Variations in the Innervation of the Long Head of the Triceps Brachii: A Cadaveric Investigation. Clin Orthop Relat Res. 2016 Nov 9. 

Mobilização do nervo radial reduz a dor do cotovelo em utilizadores de computador

Os utilizadores regulares de computador têm maior risco de desenvolver dor na face lateral do cotovelo.

Teoriza-se que a tensão mecânica adversa pode desenvolver-se no nervo radial como resultado do trabalho estático e sustentado dos músculos extensores que se inserem no cotovelo. Neste sentido a mobilização neural tem sido recomendada como um potencial tratamento.

O objectivo deste estudo foi avaliar o efeito da mobilização neural do nervo radial numa única ocasião em termos da sua capacidade para reduzir a dor lateral do cotovelo. Quarenta e um profissionais de informática (média de 46,7anos; DP 12,77), que tinham experienciado dor lateral do cotovelo por um período médio de 2,87 meses foram recrutados.

Os participantes classificaram a dor usando uma escala numérica verbal. A tensão do nervo radial foi testada usando o teste de tensão do membro superior (ULTT) para o nervo radial em ambos os membros superiores. O nervo radial foi mobilizado usando uma série de oito oscilações e repetido 3 vezes com um minuto de descanso entre elas.

Os testes de dor e tensão neural foram repetidos após o tratamento e os resultados médios relativamente à dor diminuíram significativamente de 5,7 (1,1) para 3,8 (1,4) (p <0,000; valor t = 8,07).

Este estudo concluiu que uma única sessão de 3 de mobilizações neurais resultou numa diminuição de dor em utilizadores de computador com dor de cotovelo lateral. Será necessário um estudo aleatorizado de longo prazo para determinar os efeitos sustentados ao longo do tempo.

Arumugam V, Selvam S, MacDermid JC. Radial nerve mobilization reduces lateral elbow pain and provides short-term relief in computer users. Open Orthop J. 2014 Oct 17;8:368-71

Diagnóstico Diferencial e tratamento de um paciente com suspeita de tenossinovite de De Quervain – estudo de caso clínico

Embora pareça implicar uma etiologia inflamatória, a histopatologia da tenossinovite de De Quervain é geralmente caracterizada por fibrose e metaplasia fibrocartilaginosa que leva ao espessamento do retináculo extensor sem existirem achados inflamatórios.

Pensa-se que a causa dos sintomas esteja então associada à alteração no deslizamento dos tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, dentro do retináculo extensor estenosado.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma prevalência de 8% de tenossinovite de De Quervain em trabalhadores industriais. Noutro estudo com 485 pacientes com lesões músculo-esqueléticas no membro superior, principalmente de usuários de computador e músicos, 22% foram diagnosticados com a síndrome de De Quervain, 17% à direita e 5% à esquerda.

No diagnóstico diferencial do paciente com dor na face radial do punho é importante, para além da tenossinovite de De Quervain, considerar uma possível neuropatia por encarceramento do nervo radial superficial.

Depois de atravessar o cotovelo, o nervo radial divide-se e forma o nervo interósseo posterior e o ramo sensorial superficial do nervo radial, que fornece a sensação ao aspecto radial do antebraço e punho. No terço proximal do antebraço, o nervo passa entre os tendões do extensor radial curto do carpo e do braquiorradial que podem, durante a pronação, comprometer mecanicamente o nervo radial. No início do terço inferior do antebraço, o nervo atravessa o abdutor longo e extensor curto do polegar e continua na direção da mão entre o primeiro e terceiro compartimentos dorsais, dividindo-se nos seus ramos terminais. 

Para além do possível compromisso durante a acção dos tendões, um traumatismo aos tecidos no punho pode também afetar as estruturas neurais locais, deixando o nervo envolto em tecido fibroso cicatricial e tornando-o excessivamente sensível a estimulação química e mecânica.

Considerando estas duas etiologias, o objetivo deste estudo de caso é descrever o diagnóstico fisioterapêutico e o tratamento de um paciente com dor na face radial do punho.

Apresentação do caso clínico

• Paciente masculino de 57 anos, 172 cm de altura e 98 kg, mão direita dominante, e trabalhava como empregado de balcão. Veio a consulta por dor e rigidez no lado radial do pulso direito, com inicio insidioso, há seis meses.
• Três meses após o início dos sintomas o paciente consultou pela primeira vez o médico de família, que diagnosticou síndrome de De Quervain e iniciaram o tratamento com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Numa consulta de acompanhamento, uma semana depois, o clínico geral receitou uma tala curta que imobilizou o polegar em posição neutra e o polegar em abdução. O paciente ficou de baixa médica.
• Uma primeira série de seis semanas de fisioterapia foi iniciada cerca de 1 mês depois, consistindo na aplicação de laser, ultra-som, estimulação elétrica nervosa transcutânea e diatermia. O paciente relatou que esta abordagem não alterou os seus sintomas ou melhorou a sua função.
• O paciente apresentou-se nesta clínica cerca de 6 meses após o início dos sintomas. Estava a tomar anti-inflamatórios não esteróides e relatou dor constante na face radial do punho direito durante as atividades de trabalho.
• A intensidade da dor aumentou com os movimentos repetitivos no trabalho e com o carregar de garrafas de um armazém para o bar. Embora a dor fosse geralmente em queimação, o paciente também relatou dor aguda tipo choque elétrico quando tentava levantar embalagens de várias garrafas e ao tentar virar o punho para encher bebidas.
• A dor reduzia quando em descanso e com a tala. Qualquer atividade sem a tala resultava num aumento imediato da dor.
• O paciente classificou a sua dor atual em repouso em 5,4/10. Decidiu-se utilizar a capacidade de executar 2 tarefas para medir a evolução do paciente (pegar em caixas de bebidas e virar o punho para encher bebidas), a primeira o paciente relatou um 2.9/10 e na segunda um 3,1/10.

Avaliação

• Foi avaliada primeiro a cervical, o ombro e o cotovelo para excluí-los como possíveis origens do problema. Nenhum dos testes reproduziu os sintomas. Foram também testados a amplitude ativa de movimento e movimentos acessórios do punho que, pelos resultados, pareceram descartar uma disfunção deste conjunto articular.
• O teste de Finkelstein ao punho direito foi positivo. Os sintomas de dor em queimação foram reproduzidos pela flexão passiva do polegar, combinado com desvio cubital do carpo.
• Nos seus estudos sobre neurodinâmica, Butler relatou que o teste de Finkelstein deve ser considerado um meio de avaliação tanto para a síndrome de De Quervain como para lesão por encarceramento do ramo sensorial superficial do nervo radial.
• No teste de tensão neural do nervo radial, alterado com o objetivo de testar o ramo sensorial superficial do nervo radial (ULNT2b), desenvolvido por Butler, o paciente relatou um aumento da dor em queimação e choque elétrico na face radial no punho.
  
• Os movimentos de sensibilização (depressão do ombro e inclinação contralateral da cervical) aumentaram ainda mais os sintomas.

Assim, neste paciente, o aumento dos sintomas secundário às manobras de sensibilização levou os autores deste estudo a optarem pelo diagnóstico de neuropatia do ramo superficial sensorial do nervo radial, em oposição a uma síndrome de De Quervain, na qual seria pouco provável que estas mesmas manobras tivessem mudado a natureza e a intensidade dos sintomas.

Tratamento

• Na primeira visita após o exame, o terapeuta educou o paciente sobre os resultados da avaliação clínica e propôs o plano global de cuidados.
• A intervenção nesta primeira visita consistiu em técnicas de deslizamento neural passivo para o nervo radial, especificamente direccionadas para o ramo sensorial superficial do nervo pela adição de desvio cubital do punho e flexão do polegar durante a técnica. Esta técnica foi realizada durante 15 a 20 minutos, em 4 séries de 5 minutos cada, com um descanso de 1 minuto entre as séries. A amplitude e a velocidade do movimento foram ajustadas de tal modo que nenhuma dor foi produzida.
• O doente recebeu um exercício auto-mobilização do nervo para fazer em casa. Foi instruído a executar este exercício 3x/dia, 10 repetições de cada vez, novamente com uma velocidade e amplitude de tal forma que nenhuma dor fosse produzida. 
• Na 2ª visita, quatro dias depois, o paciente relatou melhoria acentuada. O tratamento consistiu em 5 séries (abaixo do limiar de dor) de 3 a 5 minutos de deslizamentos do ramo sensorial superficial do nervo radial, num total de 25 minutos. Manteve-se o exercício para casa.
• No início da 3ª visita, uma semana depois da visita inicial, o paciente relatou a resolução completa dos sintomas. Tinha parado de tomar o medicamento anti-inflamatório não esteróide e pretendia começar a trabalhar a tempo integral na próxima semana. 
• Mais três acompanhamentos (1, 3 e 6 meses após a alta), sem tratamento, foram programados apenas para avaliar a evolução do quadro clínico e funcional do paciente. 
  
  
  

Conclusão

Este estudo de caso clínico descreve o diagnóstico e tratamento de um paciente com dor crónica na face radial do punho e previamente resistente à terapêutica inicialmente proposta para um diagnóstico de síndrome de De Quervain. 

O exame clínico levou à hipótese de um diagnóstico de neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial. 

O tratamento de fisioterapia consistiu em técnicas neurodinâmicas, e o paciente apresentou uma resolução completa dos sintomas e retorno pleno ao trabalho depois de apenas duas sessões de tratamento ao longo de 7 dias. 

Apesar da relação causa-efeito não poder ser estabelecida, este estudo de caso parece indicar que, em pacientes com dor na face radial do punho, a neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial deve ser considerada durante o diagnóstico diferencial. 

Futuras investigações devem incluir a avaliação das propriedades psicométricas dos testes utilizados no diagnóstico clínico. Para além disso, é necessário um padrão de diagnóstico claro para as várias condições que podem causar dor na face radial do punho.

González-Iglesias J, Huijbregts P, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months' duration: a case. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Jun;40(6):361-8