Diagnóstico Diferencial e tratamento de um paciente com suspeita de tenossinovite de De Quervain – estudo de caso clínico

Embora pareça implicar uma etiologia inflamatória, a histopatologia da tenossinovite de De Quervain é geralmente caracterizada por fibrose e metaplasia fibrocartilaginosa que leva ao espessamento do retináculo extensor sem existirem achados inflamatórios.

Pensa-se que a causa dos sintomas esteja então associada à alteração no deslizamento dos tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, dentro do retináculo extensor estenosado.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma prevalência de 8% de tenossinovite de De Quervain em trabalhadores industriais. Noutro estudo com 485 pacientes com lesões músculo-esqueléticas no membro superior, principalmente de usuários de computador e músicos, 22% foram diagnosticados com a síndrome de De Quervain, 17% à direita e 5% à esquerda.

No diagnóstico diferencial do paciente com dor na face radial do punho é importante, para além da tenossinovite de De Quervain, considerar uma possível neuropatia por encarceramento do nervo radial superficial.

Depois de atravessar o cotovelo, o nervo radial divide-se e forma o nervo interósseo posterior e o ramo sensorial superficial do nervo radial, que fornece a sensação ao aspecto radial do antebraço e punho. No terço proximal do antebraço, o nervo passa entre os tendões do extensor radial curto do carpo e do braquiorradial que podem, durante a pronação, comprometer mecanicamente o nervo radial. No início do terço inferior do antebraço, o nervo atravessa o abdutor longo e extensor curto do polegar e continua na direção da mão entre o primeiro e terceiro compartimentos dorsais, dividindo-se nos seus ramos terminais. 

Para além do possível compromisso durante a acção dos tendões, um traumatismo aos tecidos no punho pode também afetar as estruturas neurais locais, deixando o nervo envolto em tecido fibroso cicatricial e tornando-o excessivamente sensível a estimulação química e mecânica.

Considerando estas duas etiologias, o objetivo deste estudo de caso é descrever o diagnóstico fisioterapêutico e o tratamento de um paciente com dor na face radial do punho.

Apresentação do caso clínico

• Paciente masculino de 57 anos, 172 cm de altura e 98 kg, mão direita dominante, e trabalhava como empregado de balcão. Veio a consulta por dor e rigidez no lado radial do pulso direito, com inicio insidioso, há seis meses.
• Três meses após o início dos sintomas o paciente consultou pela primeira vez o médico de família, que diagnosticou síndrome de De Quervain e iniciaram o tratamento com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Numa consulta de acompanhamento, uma semana depois, o clínico geral receitou uma tala curta que imobilizou o polegar em posição neutra e o polegar em abdução. O paciente ficou de baixa médica.
• Uma primeira série de seis semanas de fisioterapia foi iniciada cerca de 1 mês depois, consistindo na aplicação de laser, ultra-som, estimulação elétrica nervosa transcutânea e diatermia. O paciente relatou que esta abordagem não alterou os seus sintomas ou melhorou a sua função.
• O paciente apresentou-se nesta clínica cerca de 6 meses após o início dos sintomas. Estava a tomar anti-inflamatórios não esteróides e relatou dor constante na face radial do punho direito durante as atividades de trabalho.
• A intensidade da dor aumentou com os movimentos repetitivos no trabalho e com o carregar de garrafas de um armazém para o bar. Embora a dor fosse geralmente em queimação, o paciente também relatou dor aguda tipo choque elétrico quando tentava levantar embalagens de várias garrafas e ao tentar virar o punho para encher bebidas.
• A dor reduzia quando em descanso e com a tala. Qualquer atividade sem a tala resultava num aumento imediato da dor.
• O paciente classificou a sua dor atual em repouso em 5,4/10. Decidiu-se utilizar a capacidade de executar 2 tarefas para medir a evolução do paciente (pegar em caixas de bebidas e virar o punho para encher bebidas), a primeira o paciente relatou um 2.9/10 e na segunda um 3,1/10.

Avaliação

• Foi avaliada primeiro a cervical, o ombro e o cotovelo para excluí-los como possíveis origens do problema. Nenhum dos testes reproduziu os sintomas. Foram também testados a amplitude ativa de movimento e movimentos acessórios do punho que, pelos resultados, pareceram descartar uma disfunção deste conjunto articular.
• O teste de Finkelstein ao punho direito foi positivo. Os sintomas de dor em queimação foram reproduzidos pela flexão passiva do polegar, combinado com desvio cubital do carpo.
• Nos seus estudos sobre neurodinâmica, Butler relatou que o teste de Finkelstein deve ser considerado um meio de avaliação tanto para a síndrome de De Quervain como para lesão por encarceramento do ramo sensorial superficial do nervo radial.
• No teste de tensão neural do nervo radial, alterado com o objetivo de testar o ramo sensorial superficial do nervo radial (ULNT2b), desenvolvido por Butler, o paciente relatou um aumento da dor em queimação e choque elétrico na face radial no punho.
  
• Os movimentos de sensibilização (depressão do ombro e inclinação contralateral da cervical) aumentaram ainda mais os sintomas.

Assim, neste paciente, o aumento dos sintomas secundário às manobras de sensibilização levou os autores deste estudo a optarem pelo diagnóstico de neuropatia do ramo superficial sensorial do nervo radial, em oposição a uma síndrome de De Quervain, na qual seria pouco provável que estas mesmas manobras tivessem mudado a natureza e a intensidade dos sintomas.

Tratamento

• Na primeira visita após o exame, o terapeuta educou o paciente sobre os resultados da avaliação clínica e propôs o plano global de cuidados.
• A intervenção nesta primeira visita consistiu em técnicas de deslizamento neural passivo para o nervo radial, especificamente direccionadas para o ramo sensorial superficial do nervo pela adição de desvio cubital do punho e flexão do polegar durante a técnica. Esta técnica foi realizada durante 15 a 20 minutos, em 4 séries de 5 minutos cada, com um descanso de 1 minuto entre as séries. A amplitude e a velocidade do movimento foram ajustadas de tal modo que nenhuma dor foi produzida.
• O doente recebeu um exercício auto-mobilização do nervo para fazer em casa. Foi instruído a executar este exercício 3x/dia, 10 repetições de cada vez, novamente com uma velocidade e amplitude de tal forma que nenhuma dor fosse produzida. 
• Na 2ª visita, quatro dias depois, o paciente relatou melhoria acentuada. O tratamento consistiu em 5 séries (abaixo do limiar de dor) de 3 a 5 minutos de deslizamentos do ramo sensorial superficial do nervo radial, num total de 25 minutos. Manteve-se o exercício para casa.
• No início da 3ª visita, uma semana depois da visita inicial, o paciente relatou a resolução completa dos sintomas. Tinha parado de tomar o medicamento anti-inflamatório não esteróide e pretendia começar a trabalhar a tempo integral na próxima semana. 
• Mais três acompanhamentos (1, 3 e 6 meses após a alta), sem tratamento, foram programados apenas para avaliar a evolução do quadro clínico e funcional do paciente. 
  
  
  

Conclusão

Este estudo de caso clínico descreve o diagnóstico e tratamento de um paciente com dor crónica na face radial do punho e previamente resistente à terapêutica inicialmente proposta para um diagnóstico de síndrome de De Quervain. 

O exame clínico levou à hipótese de um diagnóstico de neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial. 

O tratamento de fisioterapia consistiu em técnicas neurodinâmicas, e o paciente apresentou uma resolução completa dos sintomas e retorno pleno ao trabalho depois de apenas duas sessões de tratamento ao longo de 7 dias. 

Apesar da relação causa-efeito não poder ser estabelecida, este estudo de caso parece indicar que, em pacientes com dor na face radial do punho, a neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial deve ser considerada durante o diagnóstico diferencial. 

Futuras investigações devem incluir a avaliação das propriedades psicométricas dos testes utilizados no diagnóstico clínico. Para além disso, é necessário um padrão de diagnóstico claro para as várias condições que podem causar dor na face radial do punho.

González-Iglesias J, Huijbregts P, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months' duration: a case. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Jun;40(6):361-8