terça-feira, 9 de julho de 2013

Protocolo de reabilitação para ligamentoplastia do cruzado anterior do joelho

"Na rotura de ligamentos do joelho, o ligamento mais lesado é o colateral medial (ou lateral interno), mas a lesão grave mais frequente é a do ligamento cruzado anterior, muito frequente em atletas, que nem sempre tem indicação operatória.
Quando se é relativamente novo, 30-35 anos, e se pretende manter uma atividade desportiva que solicite a rotação do joelho, como o futebol, andebol, basquetebol, volei, rugbi, justificar-se-á a reconstrução ligamentar. 
Em pessoas que pratiquem desportos que não solicitem tanto a rotação do joelho, como o ski ou o ténis, um tratamento fisiátrico bem orientado permite geralmente o retorno a esse tipo de desportos sem que haja necessidade de operar." - Prof. Doutor José Carlos Noronha 

Procedimento antes da cirurgia
RICE (repouso, gelo, compressão com meia elástica e elevação) e eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, para tentar manter a amplitude completa de movimento e diminuir o derrame articular. Isto vai ajudar o paciente a recuperar mais rapidamente o movimento e a força após a cirurgia.

Tratamento pós-operatório
O objectivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.
Para o fortalecimento muscular do quadicípite está comprovado que a electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios é mais eficaz na melhoria da força do que o exercício apenas.

Semana 1
Gelo regular e elevação ​​para reduzir o inchaço. O objectivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de um joelho elástico e canadianas são fundamentais.

Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:
  • Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
  • Mobilização ativa e passiva para flexão. 
  • Alongamento dos músculos da barriga da perna, isquiotibiais e quadricípite


Semana 3-4
O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo.

Semana 5
  • A utilização da joelho elástico é reduzida. 
  • Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa. 
  • Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada. 
  • Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%. 
  • Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade  (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos)
  • A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricipite. 
  • Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa. 


Semana 10
Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3
Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar. 
Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc são possíveis nesta fase.

Mês 4-5
O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica. 

Regresso ao desporto
Deficits de força após a cirurgia podem ser um fator de risco para lesões futuras e podem definir  o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores. 
Os investigadores sugerem que a perna reparada cirurgicamente deve realizar pelo menos 90% do trabalho da perna não lesionada antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

Outros protocolos de reabilitação

Conheça a opinião do Prof. Doutor José Carlos Noronha, cirurgião especialista em lesões do Joelho.



I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(11):705-722

S. van Grinsven, R. E. H. van Cingel, C. J. M. Holla, C. J. M. van Loon. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:1128–1144

Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7):383-391.


6 comentários:

Thamires Lima disse...

Bom dia, você teria informações a respeito do tratamento conservador no caso do paciente com ruptura grau lll que não opte por cirurgia?

João Maia disse...

Pode ler informações sobre tratamento conservador aqui: http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.pt/2012/10/ruptura-do-ligamento-cruzado-anterior.html

Nuno Neiva Lopes disse...

Boa tarde Fisiatra João Maia,
em caso de ruptura completa do ligamento cruzado anterior, na facha etária dos 30, venho deste modo questionar se seria de reconsiderar a operação.

Acontece que não sou atleta e já nem faço questão de jogar futebol, práctica durante a qual aconteceu a lesão.

Quando muito, consideraria jogar ténis e surpreendeu-me pela positiva a resposta supra citada, no início do artigo, do especialista na ligamentoplastia, Prof. Doutor José Carlos Noronha.

Atentamente,
Nuno Neiva Lopes

João Maia disse...

Caro Nuno

Como fisioterapeuta, concordo com o mencionado pelo Dr Noronha, salvaguardando sempre que, de forma cirúrgica ou conservadora, esta é uma lesão grave que terá sempre de ser acompanhada antes de se pensar na prática desportiva.

Atentamente

João Maia

Joao Silva disse...

Boa Tarde. Poderia dar uma breve explicação do que é o Protocolo VIO? Trata-se de um joelho e foi recomendado pelo ortopedista este tratamento. Obrigado pela atenção.

Unknown disse...

Boa tarde,

Está indicado tratamento convencional para uma rotura do corno posterior do menisco interno de grau III?

Obrigado,

Luis Gomes

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