A implementação de um
plano de cuidados para um indivíduo com distrofia muscular de Duchenne (DMD)
requer o uso de tecnologia assistiva para permitir a continuidade da independência
em mobilidade e acessibilidade à medida que a doença avança.
O "Guide for Physical
Therapy Practice”, desenvolvido pela APTA, é uma ferramenta para auxiliar o
profissional de fisioterapia pediátrica na tomada de decisões sobre o plano de
cuidados. Nas fases iniciais da DMD será mais apropriado o padrão para a
prática musculoesquelética "desempenho muscular prejudicado". No
entanto, com o avanço dessa fraqueza, dá-se uma mudança gradual para o padrão cardiovascular/pulmonar,
especificamente o padrão de "deficiente ventilação e respiração/troca
gasosa associada a disfunção ou falha ventilatória".
Dentro de cada padrão de
prática existem componentes do exame de fisioterapia, e embora a perda
progressiva da força muscular e diminuição da flexibilidade sejam
características marcantes da DMD e o foco de grande atenção pelos profissionais
de saúde, os seguintes três componentes são o foco principal deste estudo de
caso:
- Meio ambiente
- Ambiente escolar/trabalho/lazer
- Dispositivos de
assistência/adaptativos
Apresentação do caso
clínico
- Craig é um jovem de 26
anos, diagnosticado por um neurologista com DMD em 1980, com 5 anos na altura.
- O diagnóstico do médico
foi baseado nos resultados do exame clínico e na presença de um nível elevado
de creatina fosfoquinase (CPK) (100 vezes maior do que o normal). A família não
quis o estudo eletromiográfico e os testes genéticos não tinham sentido em
1980, pois o defeito genético associado à DMD (ausência da proteína distrofina)
ainda estava sob investigação.
- O resultado das avaliações
clínicas revelou um padrão de fraqueza muscular proximal, pseudo-hipertrofia da
musculatura posterior da perna, que incluiu uma consistência de borracha à
palpação, incapacidade de levantar-se do chão sem usar as mãos para apoio nas
coxas (sinal de Gower) e hiporreflexia.
- A única intervenção
cirúrgica de Craig incluiu uma fusão espinhal, aos 16 anos, para tratamento da
sua escoliose.
Plano de assistência e
adaptativo
Quando atingiu os 8 anos
Craig teve de começar a utilizar órteses noturnas para controlar a progressão
das contraturas na parte posterior das pernas. Nessa altura tinha começando a
ter dificuldade em subir escadas, exigindo o uso de um corrimão.
As fotografias aos 9 anos,
mostram as contraturas assimétricas no tornozelo, a pseudo-hipertrofia da
musculatura posterior da perna, o excesso de lordose lombar secundária a
fraqueza abdominal e dos extensores da anca, e a omoplata alada devido à
fraqueza da musculatura da cintura escapular.
O uso de órteses para
controlar a posição do tornozelo durante a marcha não foi bem-sucedida com o
Craig, assim como é o caso na maioria das crianças com DMD, pois a capacidade
de se equilibrarem pelo uso da musculatura distal é prejudicada pela
imobilização com as órteses.
Aos 12 anos, Craig começou
a usar uma scooter de três rodas para longas distâncias, e aos 14 anos, começou
a usa-la em tempo integral. Aos 12 anos, a família também adquiriu uma cadeira
de rodas manual, porque a casa não era acessível para a scooter.
Craig só era capaz de usar
a cadeira de rodas manual para mobilidade em superfícies de chão liso, tais
como linóleo, por causa do grau de fraqueza muscular da cintura escapular.
Craig e a família tomaram
a decisão de não iniciar um programa de cirurgias mais a utilização de ortoses
pé-tornozelo-joelho para prolongar o tempo de marcha útil e partiram
imediatamente para a scooter e cadeira de rodas, utilizando um standing-frame
para treinar a posição vertical.
Aos 14 anos, ele já não
era capaz de se transferir a partir do chão para ficar em pé ou de uma posição
sentada para em pé sem assistência total. Também já não era capaz de subir
escadas. As suas contraturas em flexão plantar tinham progredido para 20º, e,
mais importante, as contraturas em flexão da anca ultrapassavam os 20º, não
alcançando uma posição passiva de estabilidade em pé.
O acesso a casa dos pais
de Craig teve de ser adaptado para cadeira de rodas. A família optou por
instalar um elevador para acesso a partir da cave ao rés-do-chão e uma rampa na
parte traseira da casa, como demonstrado nas imagens.
Como o seu controlo de
tronco diminuiu, foi comprada uma cadeira de rodas motorizada quando ele tinha
18 anos, o que levou a família a adquirir também uma carrinha com elevador incorporado,
como está na imagem.
A família instalou uma
casa de banho para deficientes motores na cave da casa e instalou um elevador
para o acesso à banheira e WC, como na imagem.
A imagem seguinte mostra a
cadeira de rodas motorizada de Craig. As suas especificações incluem um sistema
de báscula e verticalização, apoios de antebraço, joystick padrão, encosto de
cabeça Otto Bock e almofada em material viscoelástico. A cadeira de rodas
manual ficou para uso durante os reparos necessários da cadeira de rodas
motorizada ou nas atividades em ambientes não acessíveis à cadeira de rodas
motorizada.
Equipamento adicional utilizado
atualmente inclui um ventilador de pressão positiva bifásica (BiPAP) e um espirómetro
de incentivo. O BiPAP começou a ser utilizado quando a capacidade vital forçada
de Craig tinha diminuído para 17% e o teste pulmonar demonstrou alcalose
metabólica. O espirómetro é usado como parte do seu programa de exercícios
respiratórios.
Conclusão
Embora a gestão física da DMD seja um aspecto importante do plano de cuidados de fisioterapia, as questões de acessibilidade e uso de tecnologia assistiva para manter a independência são, indiscutivelmente, de maior importância. Nenhum tratamento pode prevenir a progressão da doença, mas a deficiência pode ser minimizada pela utilização do equipamento adequado.
Conforme a gravidade da DMD
de Craig progrediu, a tecnologia foi cada vez mais um apoio necessário para
manter a sua independência e mobilidade, facilitando a assistência do cuidador
com as atividades da vida diária.
O fisioterapeuta deve ser
integralmente envolvido na equipa de saúde para identificar e documentar a
progressão dos sinais clínicos. Com DMD o conhecimento do prognóstico permite
ao fisioterapeuta, família e indivíduo planear as necessidades futuras, tais
como equipamentos e financiamento.
Este processo pode ser
particularmente stressante para as famílias, porque é um lembrete da natureza
progressiva da doença e a evasão ou a negação é uma tendência natural. No
entanto o atraso em avançar nas mudanças necessárias pode mais tarde criar complicações.
Ajudar a família com as
opções disponíveis de equipamentos, documentação necessária e coordenação de
serviços são tarefas importantes do fisioterapeuta na realização de um plano
abrangente de cuidados.
O resultado para Craig é
um ambiente familiar com tecnologia assistiva que atenda as suas necessidades para
que ele possa concentrar o seu tempo nas suas habilidades e não na sua
deficiência.
Stuberg W. Home accessibility and adaptive equipment in duchenne muscular dystrophy: a case report. Pediatr Phys Ther. 2001 Winter;13(4):169-74.
