Fraturas do esterno

A caixa torácica, formada pela coluna vertebral, pelo esterno e pelas costelas serve de protecção a órgãos internos sensíveis, como o coração, pulmões e fígado.

As fracturas do esterno já foram relacionadas a alta morbilidade, com mortalidades de 25-45%, devido a lesões associadas. Contudo, a literatura recente revela que a taxa de morbilidade pode ser menor, mas continua a ser necessária toda a atenção ao avaliar e tratar pacientes com esta lesão.

A maioria das fracturas do esterno são causadas por traumatismo torácico fechado. No entanto têm sido observadas cada vez mais fracturas de stress (devido a melhores meios de diagnóstico) em golfistas, levantadores de peso, e outros participantes de desportos de contacto. 

Estas fracturas também podem acontecer espontaneamente, devido à diminuição da densidade óssea em pacientes com osteoporose ou osteopenia (particularmente em idosos), por terapia com esteróides por longo período de tempo, ou por síndrome postural estrutural grave.

Devido aos órgãos que estão próximos, as fracturas no esterno podem causar problemas secundários como atelectasia e pneumonia. Quando existem múltiplas fracturas a função do músculo diafragma e das articulações costovertebrais poderá estar afectada, causando insuficiência ventilatória. Fragmentos do esterno podem também actuar como objectos penetrantes, causando hemotórax ou pneumotórax.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Dor na região frontal do peito ou na área superior do tórax
• Dor ao tossir e respirar profundamente
• Inchaço e hematomas na região da fractura
• Sensibilidade ao toque na área da fractura

Muitas vezes as fracturas que mantêm o alinhamento do osso não são visíveis no raio-X, pelo que é essencial uma boa avaliação clínica tórax e articulações esternoclaviculares para ajudar no diagnóstico de uma fractura do esterno. Exames adicionais (TAC ou RM) podem ser necessários para confirmar o diagnóstico.

Tratamento

        Para as fracturas em que os dois topos da fractura estão desalinhados o ortopedista realizará o realinhamento da fractura por manipulação cuidadosa sob anestesia; para as fracturas em mais que um local do osso, geralmente o tratamento é cirúrgico, por fixação interna (utilizando placas e parafusos) para estabilizar a fractura. Ambas as situações são seguidas de imobilização por um período não inferior a 4 semanas. As fracturas que mantêm o alinhamento do osso são geralmente tratadas de forma conservadora, através de repouso e analgésicos/anti-inflamatórios.

No período após imobilização deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia nesta condição:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Evite movimentos exagerados da coluna vertebral.

Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides poderão ser receitados pelo médico para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.

Mobilização articular dos membros superiores de forma a manter as amplitudes articulares e força muscular

Exercícios respiratórios e de expansibilidade torácica permitem a mobilização da caixa torácica sem provocar demasiada pressão sobre a estrutura óssea.

Exercícios terapêuticos para fracturas do esterno

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação, por tratamento conservador, de uma fracturas do esterno, e após a confirmação de que a fractura está consolidada. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Adução das omoplatas

Em pé ou sentado, com os cotovelos dobrados. Puxe os ombros e cotovelos para trás e para baixo. Mantenha a posição durante 8 segundos. Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 Extensão da coluna torácica

Sentado, com as mãos atrás da cabeça. Inspire fundo enquanto roda os cotovelos para fora e alonga o tronco nas costas da cadeira. Expire lentamente, retornando à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Síndrome postural

A síndrome postural é uma condição bastante comum que afecta sobretudo a parte superior das costas e o pescoço. Normalmente, a coluna vertebral deverá apresentar 3 curvaturas (chamadas curvaturas fisiológicas):

• Lordose lombar: curvatura com a face anterior convexa
• Cifose torácica: curvatura com a face anterior côncava
• Lordose cervical: curvatura com a face anterior convexa

Na síndrome postural observa-se um exagero da cifose torácica. Geralmente, uma curvatura normal apresenta medidas entre os 30 a 35°. Um aumento excessivo da cifose, que poderá levar a uma síndrome postural, apresenta valores superiores a 35 °. Esta alteração leva a uma anteriorização da cabeça, colocando sob maior pressão os músculos extensores da coluna cervical. Também os ombros estarão baixos “enrolados” para a frente, levando a uma retracção dos músculos peitorais.

Muito raramente ocorrerá um apagamento da lordose lombar, com a rectificação da região do fundo das costas. É mais comum um exagero desta curvatura, acompanhando o padrão da curvatura torácica e cervical.

As alterações que levam a uma síndrome postural poderão ser de origem:

• Funcional (alteração que consegue corrigir voluntariamente através da contracção muscular) é a forma mais comum, surge sobretudo em indivíduos altos. Pode ser devida a má postura na escola/trabalho ou a um contexto de tensão emocional.
• Estrutural (alteração que não consegue corrigir, mesmo através da contracção muscular) deve-se a um problema estrutural como a doença de Scheurmann, a osteocondrite dos corpos vertebrais, a espondilite anquilosante, a artrite ou reumatismo.

Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Sensação de ardor ou dor na parte superior das costas e pescoço.
• A dor é agravada por estar em pé ou sentado por longos períodos de tempo, especialmente quando inclinado para a frente.
• Nos adultos é comum a dor lombar, no adolescente é mais visível a má postura, que se apresenta com ou sem dor
• O exame físico geralmente revela uma cifose rígida acentuada
• Cifose é aumentada com a flexão e incompletamente corrigida pela extensão da coluna
• Poderá observar-se um aumento da lordose lombar, da rotação anterior da pélvis e um encurtamento dos músculos isquiotibiais
• A lordose lombar deve ser cerca de 30^o maior que a cifose torácica
• 30% dos pacientes terão associada escoliose de grau leve.

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e avaliação postural são geralmente suficientes para diagnosticar uma síndrome postural. Nos casos mais graves e estruturais deverá ser efectuado um raio-X completo à coluna vertebral de forma a ser possível fazer a medição exacta da deformidade.

Tratamento

O diagnóstico precoce ajuda a prevenir a progressão da deformação, e o tratamento será administrado de acordo com o grau de deformidade. É importante perceber, entretanto, que a correcção da má postura leva tempo. Trata-se de um plano de tratamento composto por exercícios, alongamentos, mobilizações, bem como correcção postural contínua, em que a participação activa do paciente será fundamental.

Para as síndromes posturais funcionais:

• Exercícios para fortalecer os músculos paravertebrais, abdominais e glúteos
• Massagem para relaxamento das estruturas encurtadas
• Uso do espelho durante os exercícios, e reforço positivo das correcções posturais efectuadas
• Mobilização global da coluna vertebral, exercícios de correcção postural, como RPG e Pilates poderão ser benéficos para manter os resultados ao longo do tempo.
• Alongamento dos músculos isquiotibiais, abdominais e diafragma.
• Exercícios respiratórios, especialmente respiração diafragmática e respiração costal lateral são ensinadas ao paciente.
• Além disso, o paciente deve fazer um esforço consciente para trabalhar, corrigir e manter a postura adequada.
• Aconselhamento sobre ergonomia no local de trabalho

Quando a deformação é grave ou é originada por uma alteração estrutural:

Para além do tratamento descrito acima, poderão ser considerados:

Meios de suporte vertebral

Hoje em dia existem vários materiais que oferecem maior versatilidade e facilidade de manuseio. Os coletes utilizados têm efeito sobretudo a evitar o agravamento da curvatura.

Existem dois tipos principais de aparelhos. Os feitos por medida e os feitos a partir de um molde pré-fabricado. Ambos devem ser seleccionados para cada paciente em específico. Para ter o efeito pretendido, os coletes devem ser usados todos os dias pelo número de horas prescrito pelo médico.

Colete Milwaukee - Os pacientes podem usar este colete para corrigir qualquer curvatura na coluna vertebral. Este colete inclui um suporte no pescoço.

Órtese Toracolumbosacral (TLSO) - Os pacientes podem usar esta cinta para corrigir curvaturas cujo ápice é está abaixo da oitava vértebra torácica.

Cirurgia

O procedimento cirúrgico para o tratamento da cifose estrutural poderá envolver tracção durante várias semanas. Em alguns casos, enxertos ósseos poderão ser necessários para manter a correcção. Também se poderá optar pela fusão de 2 ou mais vértebras com o implante de varas metálicas para manter o correcto alinhamento da coluna após a cirurgia. Este tipo de intervenções envolve vários meses de recuperação.

Exercícios terapêuticos para as síndromes de deficiência postural

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma síndrome de deficiência postural. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Flexão/extensão da coluna vertebral

De joelhos, apoiado nas palmas das mãos, que estão alinhadas com os ombros. Inspire fundo, enquanto deixa a coluna arquear em direcção ao chão e roda a cabeça para a frente. Expire completamente, enquanto contrai os abdominais e enrola a coluna e pescoço.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

 

Correcção postural da cervical e ombros

Em pé ou sentado, rode os ombros para trás e para baixo, enterre o queixo e imagine que tem uma linha a puxar-lhe o topo da cabeça. Mantenha esta posição durante 20 segundos.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.