Rupturas dos ligamentos do joelho

Os ligamentos colateral medial (LCM) e colateral lateral (LCL), são as estruturas mais frequentemente lesadas no joelho. Na verdade, a ruptura parcial do LCM é a lesão ligamentar mais comum no joelho.

O LCM tem origem no epicôndilo femoral medial e na cápsula articular medial e insere-se na face medial da tíbia, e no menisco medial. Este ligamento é responsável por evitar movimentos excessivos em valgo do joelho

O LCL é um ligamento redondo que tem origem no epicôndilo lateral, logo abaixo do tendão do músculo bicípite femoral e se insere na cabeça do perónio. Este ligamento é responsável por evitar movimentos excessivos em varo do joelho

As lesões no LCM podem acontecer em quase qualquer desporto e podem afectar pessoas de todas as faixas etárias. Acontecem normalmente quando, com a perna estendida numa passada para a frente, o atleta recebe um impacto directo do lado externo do joelho. Menos frequentes são as lesões originadas por uma desaceleração repentina ou por um movimento de torção do joelho. Quanto a lesões por sobreuso, o ligamento pode ser lesado por exemplo em nadadores de bruços

As lesões no LCL são menos comuns e ocorrem por um impacto directo na parte interna do seu joelho. Como é rara, esta lesão pode ser confundida com outras lesões  na face lateral do joelho(por exemplo, síndrome da banda iliotibial, tendinite do bíceps femoral).

Estas rupturas podem ser classificadas segundo a sua gravidade em:

• Grau I (leve). Também chamada de distensão. É um estiramento que causa apenas lesões microscópicas nos ligamentos.
• Grau II (moderada). Um estiramento mais severo, que causa uma ruptura parcial dos ligamentos.
• Grau III (grave). Os ligamentos são completamente rasgados por um estiramento brusco, geralmente durante um acto desportivo ou num acidente.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Instabilidade do joelho
• Dor do joelho e sensibilidade ao longo do percurso do ligamento
• Inchaço do joelho

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do joelho são geralmente suficientes para diagnosticar a ruptura de ligamentos. Uma ecografia pode ser pedida para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão.

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Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

Após a confirmação da lesão, o tratamento varia consoante a sua gravidade.

Ruptura de grau I: As orientações de reabilitação podem ser divididas em 2 fases:

Fase 1: 1ª e 2ª semanas

Objectivos - reduzir o inchaço (se houver), garantir a amplitude total de movimento do joelho, manter a capacidade aeróbica.

• Repouso de actividades que causam dor. Procure caminhar normalmente desde que não provoque dor.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Alongamentos do quadricípite e dos isquiotibiais, mobilização activa do joelho
• Fortalecimento muscular estático dos músculos da coxa
• Massagem de mobilização dos tecidos moles, a partir do 2º dia, quando já não se observarem sinais inflamatórios
• Na 2ª semana introduzir exercícios de reforço dinâmico, tais como a extensão do joelho, flexão de joelho e meio agachamento.
• Começar com massagem transversal profunda em dias alternados
• Recomeçar treino aeróbio com a bicicleta, elíptica e corrida suave.

Fase 2: 3ª e 4ª semanas

Objectivos - Manter a amplitude completa de movimento, força igual de ambas as pernas, volte a funcionar e algumas modalidades de formação específica.

• Aumentar a intensidade, amplitude e carga dos exercícios até a sua força e confiança ser igual em ambas as pernas.
• Incluir mudanças de direcção na corrida
• Na 4ª semana incluir saltos e exercícios pliométricos.
• Retorno gradual à prática desportiva
• Nos primeiros treinos pode ser aplicada uma ligadura elástica ou em tape para dar maior suporte ao joelho e confiança ao atleta.

Ruptura de grau II ou III: As orientações de reabilitação podem ser divididas em 3 fases:

Nas rupturas de grau II e III, em particular as de grau III, é importante que as extremidades do ligamento sejam protegidas para se dar uma correcta cicatrização.

Fase 1: Primeira à quarta semana

Objectivos - controlar o inchaço, manter a capacidade de esticar e dobrar o joelho a mais de 90 graus.

• Repouso de todas as actividades dolorosas. Canadianas devem ser usadas. Deve ser iniciada carga parcial na 2ª semana, e à 4 semana já deve estar a caminhar normalmente.
• Tala ou joelheira para proteger os ligamentos e prevenir a instabilidade do joelho
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Massagem de mobilização dos tecidos moles, a partir do 2º dia, quando já não se observarem sinais inflamatórios
• Alongamento da musculatura da coxa e perna, desde que não desperte os sintomas
• Fortalecimento estático da musculatura da coxa e perna, desce que não desperte os sintomas

Fase 2: semana 5 e 6

Objectivos – Eliminar por completo o inchaço do joelho, apoio total do peso do corpo, amplitude de movimento completa, força próxima da perna sã.

• Introduzir exercícios de fortalecimento dinâmico - flexão de joelho, extensão de joelho, meio agachamento
• Pode ser possível começar a nadar (sem ser estilo de bruços) ou a trabalhar no step para manter a capacidade aeróbia.

Fase 3: Semanas 6, 7, 8, 9 e 10

Objectivos – amplitude articular e força muscular iguais em ambas as pernas, iniciar a corrida e por volta da 10ª semana retorno gradual à prática desportiva.

• Aumentar a intensidade, amplitude e carga dos exercícios até a sua força e confiança ser igual em ambas as pernas.
• Começar com massagem transversal profunda em dias alternados
• Recomeçar treino aeróbio com a bicicleta, elíptica e corrida suave.
• Iniciar corrida, progredindo na 8ª semana para começar a fazer corrida de lado e de costas, à 10ª semana começar com mudanças de direcção e velocidade
• À 8ª semana começar a introduzir exercícios próximos do gesto desportivo e à 10ª semana reintroduzir a prática desportiva ou o trabalho

Exercícios terapêuticos para uma ruptura do ligamento colateral medial

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura nos meniscos. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento da cadeia posterior

Sentado, com a perna a alongar esticada. Tente chegar com as mãos o mais abaixo possível. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 3 a 6 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento isométrico dos isquio-tibiais

Sentado, com o calcanhar apoiado no chão. Faça pressão em direcção ao chão e para si, sem tirar o pé da mesma posição. Mantenha a contracção por 6 segundos.

Repita esta contracção entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 Fortalecimento isométrico do quadicipete

Sentado, com a perna estendida e um rolo sob o joelho. Esprema e o rolo e solte suavemente, enquanto sente a contracção imediatamente acima do joelho.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

DeBerardino TM et al, Medial Collateral Knee Ligament Injury, eMedicine, Jan 2011

Ho SS et al, Lateral Collateral Knee Ligament Injury, eMedicine, Feb 2011