Teste de tilt do Talus

Descrição

O objetivo deste teste é avaliar lesões nos ligamentos laterais do tornozelo.

Técnica

O paciente está sentado com com as pernas fora da marquesa. O fisioterapeuta estabiliza a perna numa posição neutra e faz inversão do tornozelo, determinando a quantidade de movimento disponível. O teste é considerado positivo quando é observada maior laxidez comparativamente ao lado não afectado.

Docherty, Carrie. "Reliability of the Anterior Drawer and Anterior Tilt Tests using the Ligmaster Joint Arthometer." 2009. 

Neumann, Donald. Kinesiology of the Musculoskeletal System. 2nd Edition.

Outros testes para as articulações do tornozelo e pé:

• Teste de gaveta anterior do tornozelo
• Teste de compressão dos gémeos ou teste de Thompson
• Testes para despistar fracturas da extremidade inferior
• Teste de rotação externa para o tornozelo
• Sinal de "impingement" talocrural
• Teste de tilt do Talus
• Teste de compressão para a sindesmose tibio-peroneal
• Teste para Neuromas Interdigitais
• Teste para a síndrome do túnel do tarso
• Teste de Windlass
• Teste de queda do navicular

Tratamento agudo de uma luxação da acromioclavicular – estudo de caso clínico

A composição da articulação acromioclavicular vai sofrendo alterações ao longo do tempo: durante a segunda década de vida, a cartilagem adquire uma matriz mais fibrocartilaginosa. Por volta dos 40 o disco fibrocartilaginoso intra-articular degenera tornando-o uma estrutura muito pouco funcional.

A discussão sobre as lesões nos ligamentos desta articulação remonta aos escritos de Hipócrates, onde este propôs que este tipo de lesões não resultaria em danos significativos. Em muitos aspectos, pouco mudou nestes 2400 anos.

Em 1990, Rockwood sugeriu um esquema de classificação primária, que define a gravidade da lesão em relação à estrutura específica afectada:

• Rockwood Tipo I. ruptura parcial do ligamento acromioclavicular.
• Rockwood Tipo II. rutura total do ligamento acromiclavicular e rutura parcial dos ligamentos coracoclaviculares.
• Rockwood Tipo III. rutura total do ligamento acromiclavicular e dos ligamentos coracoclaviculares. Provoca deslocação dos segmentos (uma luxação), resultando numa alteração visível do ombro. Rockwood acrescentou variações específicas do tipo III, como IV, V e VI, dependendo do grau de deslocamento da clavícula.

O objectivo deste estudo de caso é descrever o tratamento agudo de um caso clássico de lesão tipo III.

Apresentação do caso clínico

• Homem, 61 anos, mão direita dominante, estava a jogar ténis no momento da lesão.
• Na queda o seu ombro direito suportou todo o peso do corpo contra o chão. Apesar de ter jogado mais dois pontos, acabou por ficar incapaz de elevar o ombro para realizar um movimento de servir.
• O sujeito tinha sofrido uma lesão acromioclavicular de grau II quatro décadas antes.
• Após sofrer a lesão actual o paciente era capaz de palpar o topo articular da clavícula livremente posicionado, e observava-se o sinal de cabide, consistente com uma lesão de grau III.
• Aplicou gelo durante toda a noite e tentou dormir numa cadeira com o braço apoiado. Na manhã seguinte foi a um ortopedista. De imediato foi utilizado um sling para minimizar o desconforto na posição de repouso.
  
• A sua apresentação era clássica de uma lesão AC comum, com perda óbvia de contorno normal e descida significativa do complexo glenumeral fazendo aparecer a clavícula significativamente elevada. No entanto o ortopedista falou na necessidade de uma RM e na possibilidade da cirurgia.
  
• Não sendo a sua primeira opção, o sujeito consultou o fisioterapeuta, que falou na necessidade de um raio-X para confirmar o diagnóstico de lesão grau III.
• Neste ponto, o médico assistente pediu e analisou estudo radiográfico, que não demonstrou qualquer lesão óssea, concordando com o diagnóstico de lesão Rockwood tipo III.
  
   
  
  
  

Para este tipo de lesão existem dois tipos de cirurgia (descritas pelas fotos)

E o tratamento conservador.

Durante os últimos 20 anos, foram efectuados numerosos estudos que compararam os resultados destas duas abordagens, não observando nenhuma diferença entre eles. Aliás, um dos estudos analisados indicava melhores resultados no curto prazo com o tratamento conservador.

Tratamento

Embora a deslocação fosse significativa e evidente (Figuras 3 e 5), e já houvesse artrite significativa da articulação, a literatura não suporta a reparação precoce como sendo melhor do que qualquer posterior reconstrução, se a instabilidade se mantiver a longo prazo após tratamento conservador.

• Assim, o paciente começou a utilizar um sling de suporte e de fixação do antebraço para o tronco (Figura 10) e recebeu medicamentos analgésicos.
  
• A indicação foi para usar o sling tanto quanto possível, mas poderia removê-lo para tomar banho, devendo apoiar o braço o mais possível, como mostrado na Figura 4. Deveria encontrar também a melhor posição para dormir.
  
• Devia aplicar gelo, quanto mais vezes melhor, sendo o ideal períodos de 20 minutos de 2 em 2 horas.
• Apesar da ligadura de tape ser muitas vezes utilizada, uma vez que os ligamentos coracoclaviculares foram completamente rompidos e a articulação já apresentava artrite, não se optou por esta solução, nem pelo colete rígido, evitando lesão da pele e pressão adicional sobre a articulação.
• O paciente descobriu que dormir numa cadeira reclinada dava mais conforto ao braço, e ao terceiro dia após a lesão encontrou uma posição em que conseguia escrever com o braço bem apoiado.
• Após uma semana de sling foram iniciados movimentos cuidadosos abaixo de 90º de elevação. O paciente começou a dormir na sua cama.
  
• Começou a utilizar o sling mais solto e a fazer movimentos de controlo escapular todas as horas.
• Durante as três semanas seguintes, deu-se uma lenta progressão das atividades. Tomar banho ainda era difícil, e a extensão e rotação interna combinados davam uma sensação de choque como resposta.
• Na 3ª semana começou a conseguir dormir de lado e atingiu a amplitude de movimento completa. No entanto, permanecia a sensibilidade no final da elevação, bem como nos movimentos combinados de rotação interna e de extensão.
• Foi capaz de balançar o taco de golfe sem desconforto durante a quinta semana.
• Embora permanecesse obvia a deformação, apenas persistiam pequenas crepitações ou irritação. Esporadicamente o ombro ficava mais sensível, principalmente depois de várias horas a digitar ou de trabalho mais pesado da extremidade superior.

Conclusões

Embora o tratamento para lesões Rockwood Tipo III possa ser um tanto controverso, a literatura predominante suporta a gestão não-operatória. Se o paciente não estiver satisfeito com a sua função e/ou aparência após 3-6 meses, a reconstrução cirúrgica pode ser realizada com abordagens mais recentes focadas na restauração anatómica.

Neste paciente, a imobilização precoce para o conforto, atividades funcionais iniciais limitada a menos de 90º, seguidas de padrões funcionais na terceira semana significaram um rápido retorno à amplitude completa de movimento e atividade. O raio-X pode ser suficiente na maioria das lesões para delinear o grau ou tipo de lesão e o tratamento a seguir.

Terry Malone, ACUTE MANAGEMENT CONCEPTS OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT: A CASE REPORT. Int J Sports Phys Ther. 2012 October; 7(5): 558–564.

Rupturas dos ligamentos do joelho

Os ligamentos colateral medial (LCM) e colateral lateral (LCL), são as estruturas mais frequentemente lesadas no joelho. Na verdade, a ruptura parcial do LCM é a lesão ligamentar mais comum no joelho.

O LCM tem origem no epicôndilo femoral medial e na cápsula articular medial e insere-se na face medial da tíbia, e no menisco medial. Este ligamento é responsável por evitar movimentos excessivos em valgo do joelho

O LCL é um ligamento redondo que tem origem no epicôndilo lateral, logo abaixo do tendão do músculo bicípite femoral e se insere na cabeça do perónio. Este ligamento é responsável por evitar movimentos excessivos em varo do joelho

As lesões no LCM podem acontecer em quase qualquer desporto e podem afectar pessoas de todas as faixas etárias. Acontecem normalmente quando, com a perna estendida numa passada para a frente, o atleta recebe um impacto directo do lado externo do joelho. Menos frequentes são as lesões originadas por uma desaceleração repentina ou por um movimento de torção do joelho. Quanto a lesões por sobreuso, o ligamento pode ser lesado por exemplo em nadadores de bruços

As lesões no LCL são menos comuns e ocorrem por um impacto directo na parte interna do seu joelho. Como é rara, esta lesão pode ser confundida com outras lesões  na face lateral do joelho(por exemplo, síndrome da banda iliotibial, tendinite do bíceps femoral).

Estas rupturas podem ser classificadas segundo a sua gravidade em:

• Grau I (leve). Também chamada de distensão. É um estiramento que causa apenas lesões microscópicas nos ligamentos.
• Grau II (moderada). Um estiramento mais severo, que causa uma ruptura parcial dos ligamentos.
• Grau III (grave). Os ligamentos são completamente rasgados por um estiramento brusco, geralmente durante um acto desportivo ou num acidente.

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Sinais e sintomas/ Diagnóstico

• Instabilidade do joelho
• Dor do joelho e sensibilidade ao longo do percurso do ligamento
• Inchaço do joelho

Uma boa avaliação, incluindo uma história clínica e exame atento do joelho são geralmente suficientes para diagnosticar a ruptura de ligamentos. Uma ecografia pode ser pedida para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da lesão.

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Tratamento

       O tratamento em fisioterapia, imediatamente após a lesão e enquanto o diagnóstico não está confirmado, consiste e controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de pé. Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a pé pode significar um agravamento da sua lesão.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.

Elevação: O pé deve ser elevado um pouco acima do nível do seu coração para reduzir o inchaço.

Após a confirmação da lesão, o tratamento varia consoante a sua gravidade.

Ruptura de grau I: As orientações de reabilitação podem ser divididas em 2 fases:

Fase 1: 1ª e 2ª semanas

Objectivos - reduzir o inchaço (se houver), garantir a amplitude total de movimento do joelho, manter a capacidade aeróbica.

• Repouso de actividades que causam dor. Procure caminhar normalmente desde que não provoque dor.
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Alongamentos do quadricípite e dos isquiotibiais, mobilização activa do joelho
• Fortalecimento muscular estático dos músculos da coxa
• Massagem de mobilização dos tecidos moles, a partir do 2º dia, quando já não se observarem sinais inflamatórios
• Na 2ª semana introduzir exercícios de reforço dinâmico, tais como a extensão do joelho, flexão de joelho e meio agachamento.
• Começar com massagem transversal profunda em dias alternados
• Recomeçar treino aeróbio com a bicicleta, elíptica e corrida suave.

Fase 2: 3ª e 4ª semanas

Objectivos - Manter a amplitude completa de movimento, força igual de ambas as pernas, volte a funcionar e algumas modalidades de formação específica.

• Aumentar a intensidade, amplitude e carga dos exercícios até a sua força e confiança ser igual em ambas as pernas.
• Incluir mudanças de direcção na corrida
• Na 4ª semana incluir saltos e exercícios pliométricos.
• Retorno gradual à prática desportiva
• Nos primeiros treinos pode ser aplicada uma ligadura elástica ou em tape para dar maior suporte ao joelho e confiança ao atleta.

Ruptura de grau II ou III: As orientações de reabilitação podem ser divididas em 3 fases:

Nas rupturas de grau II e III, em particular as de grau III, é importante que as extremidades do ligamento sejam protegidas para se dar uma correcta cicatrização.

Fase 1: Primeira à quarta semana

Objectivos - controlar o inchaço, manter a capacidade de esticar e dobrar o joelho a mais de 90 graus.

• Repouso de todas as actividades dolorosas. Canadianas devem ser usadas. Deve ser iniciada carga parcial na 2ª semana, e à 4 semana já deve estar a caminhar normalmente.
• Tala ou joelheira para proteger os ligamentos e prevenir a instabilidade do joelho
• Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelo novamente.
• Massagem de mobilização dos tecidos moles, a partir do 2º dia, quando já não se observarem sinais inflamatórios
• Alongamento da musculatura da coxa e perna, desde que não desperte os sintomas
• Fortalecimento estático da musculatura da coxa e perna, desce que não desperte os sintomas

Fase 2: semana 5 e 6

Objectivos – Eliminar por completo o inchaço do joelho, apoio total do peso do corpo, amplitude de movimento completa, força próxima da perna sã.

• Introduzir exercícios de fortalecimento dinâmico - flexão de joelho, extensão de joelho, meio agachamento
• Pode ser possível começar a nadar (sem ser estilo de bruços) ou a trabalhar no step para manter a capacidade aeróbia.

Fase 3: Semanas 6, 7, 8, 9 e 10

Objectivos – amplitude articular e força muscular iguais em ambas as pernas, iniciar a corrida e por volta da 10ª semana retorno gradual à prática desportiva.

• Aumentar a intensidade, amplitude e carga dos exercícios até a sua força e confiança ser igual em ambas as pernas.
• Começar com massagem transversal profunda em dias alternados
• Recomeçar treino aeróbio com a bicicleta, elíptica e corrida suave.
• Iniciar corrida, progredindo na 8ª semana para começar a fazer corrida de lado e de costas, à 10ª semana começar com mudanças de direcção e velocidade
• À 8ª semana começar a introduzir exercícios próximos do gesto desportivo e à 10ª semana reintroduzir a prática desportiva ou o trabalho

Exercícios terapêuticos para uma ruptura do ligamento colateral medial

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma ruptura nos meniscos. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.

Alongamento da cadeia posterior

Sentado, com a perna a alongar esticada. Tente chegar com as mãos o mais abaixo possível. Mantenha essa posição por 20 segundos.

Repita entre 3 a 6 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento isométrico dos isquio-tibiais

Sentado, com o calcanhar apoiado no chão. Faça pressão em direcção ao chão e para si, sem tirar o pé da mesma posição. Mantenha a contracção por 6 segundos.

Repita esta contracção entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma. 

 Fortalecimento isométrico do quadicipete

Sentado, com a perna estendida e um rolo sob o joelho. Esprema e o rolo e solte suavemente, enquanto sente a contracção imediatamente acima do joelho.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

DeBerardino TM et al, Medial Collateral Knee Ligament Injury, eMedicine, Jan 2011

Ho SS et al, Lateral Collateral Knee Ligament Injury, eMedicine, Feb 2011

Guidelines para a prática clínica de fisioterapia - parte 2

Uma guideline na área da saúde (também chamada de protocolo clínico, diretriz clínica ou diretriz de prática clínica) é um documento que tem como finalidade nortear as decisões e os critérios para avaliação, diagnóstico e tratamento em áreas específicas da saúde.

Ao contrário de abordagens históricas, que foram muitas vezes baseadas na tradição ou autoridade, as novas guidelines na área da saúde são baseadas na análise das evidências clínicas mais atuais, respeitando o paradigma da medicina baseada em evidências. Estes documentos geralmente resumem os padrões de prática clínica mais consensuais à data da sua publicação.

O objetivo destas guidelines é padronizar o atendimento na área da saúde, aumentar a qualidade do atendimento, reduzir vários tipos de risco (para o paciente, para o profissional de saúde e para as instituições) e obter o melhor equilíbrio entre custo e parâmetros médicos tais como a eficácia, a especificidade, a sensibilidade, resolubilidade, etc

Veja guidelines para a prática clínica de fisioterapia sobre os temas:

• Dor na coluna cervical
• Ombro congelado (capsulite adesiva do ombro) Veja o artigo sobre ombro congelado
• Dor lombar aguda e sub-aguda Veja o artigo sobre dor lombar
• Dor lombar crónica - parte 1 exercício terapêutico
• Dor lombar crónica - parte 2 terapia manual

• Artose da anca Veja o artigo sobre artrose da anca
• Lesões dos meniscos e cartilagem do joelho
• Lesões dos ligamentos do joelho 
• Tendinite do tendão de aquiles Veja o artigo sobre tendinite do Aquiles
• Fasceíte plantar Veja o artigo sobre fasceíte plantar

Veja mais guidelines aqui