sexta-feira, 25 de outubro de 2013

Treino sensorio-motor e reorganização neural pós-AVC - estudo de caso clínico

Estudos revelam que os sobreviventes de AVC expressam consistentemente insatisfação relativamente à recuperação do membro superior afetado. Mesmo quando as deficiências que persistem são leves, essas deficiências influenciam negativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Até 89 % das pessoas com hemiparesia demonstraram défices sensoriais do membro superior, em vários domínios, como o tato, temperatura, peso, rugosidade, textura e/ou discriminação de forma. Apesar destas evidências, os protocolos de reabilitação continuam a concentrar-se no comprometimento motor, ignorando os défices sensoriais. Curiosamente, os estudos recentes em que as tarefas exigiam o uso da mão em tarefas de discriminação sensorial, obtiveram bons resultados nas RM funcionais, tanto a nível sensorial como motor.

Um destes estudos de caso, utilizando tractografia por RM, relatou um ressurgimento de ativação no córtex somatosensorial primário ipsilesional e secundário bilateral. A tractografia por RM é um método de modelagem das conexões da matéria branca no cérebro humano in vivo. Assim como existe uma forte correlação entre a integridade estrutural do trato corticoespinhal pós-AVC e a função motora, também o componente sensorial da radiação talâmica superior (sSTR), que inclui ligações aferentes para o córtex somatossensorial, é uma importante medida da reorganização da matéria branca, apesar de ainda não ser certo que seja um método sensível à reorganização provocada pelo treino de estimulação sensorial.



O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de um programa de 2 semanas de treino sensório-motor da extremidade superior para indivíduos pós-AVC. A hipótese a comprovar seria de que o treino resultaria em melhoria motora e da função sensorial da extremidade superior que seria acompanhada de reorganização neural funcional e estrutural.

Apresentação de caso clínico


Participante 1: Homem, destro, de 75 anos, um ano após o AVC (na cápsula interna direita, a lesão estendia-se para o núcleo lenticular, tálamo e córtex insular). O volume da lesão, medido por RM, foi de 14,3cm3 (ver fig.)
Afecção Sensorio-motora: O participante 1 teve hemiparesia e perda de sensibilidade na mão esquerda, incluindo perda da discriminação quente/frio (identificado durante o treino) e percepção discriminação e desempenho táctil prejudicados. A função motora medida pela The Wolf Motor Function Test (WMFT) e o desempenho medido pelo Box and Block Test e pelo 9-hole Peg Test também foram prejudicados. O participante relatou uso limitado do braço/mão no Motor Activity Log.

Participante 2: Mulher, destra, de 63 anos, nove meses após o AVC (na cápsula interna esquerda e coroa radiada). O volume da lesão foi de 2,1 cm3 (ver fig.).
Afecção Sensorio-motora: A participante 2 teve afecção da discriminação bilateral do quente/frio e da percepção do toque. Desempenho tátil e propriocepção diminuídos na mão direita. Testes Motores identificaram um deficit leve objetivo e auto- referido no e uso da mão direita.



Tratamento


Os participantes realizaram um programa de treino, 5 dias/semana, durante 2 semanas. As sessões diárias duraram 4 horas, com intervalos dados mediante solicitação. Ambos os participantes completaram os 10 dias de treino. Os fisioterapeutas registaram o tempo/tarefa para cada participante em cada tarefa. Para os participantes 1 e 2, a média de tempo de treino/dia foi de 203 minutos e 215 minutos, com média de número de tarefas por dia foi de 9,1 e 7,6, e com a média de tempo/tarefa de 22 minutos e 28 minutos, respectivamente.

A intervenção baseou-se nos seguintes princípios:
  • A intensidade do tratamento foi adaptada da constraint-induced movement therapy .
  • As tarefas eram principalmente unilaterais, baseados no conceito de utilização forçada, apenas <10 % eram bi-laterais, dependendo da capacidade do participante e estrutura da tarefa.
  • Para forçar uma demanda sensorial, a maioria das tarefas foram realizadas com uma cortina pendurada entre o participante e a atividade. Se tirar a visão tornou a tarefa muito difícil ou se a visão não tinha relevância para a tarefa (como na discriminação quente/frio), o fisioterapeuta removia a cortina.
  • Foram usadas uma variedade de tarefas (listados na Tabela). Estas foram desenvolvidas com o objetivo de exigir a discriminação sensorial de temperatura, pesos, texturas, formas e objetos no contexto da exploração ativa com a mão afetada.
  • Maior variedade de tarefas tem sido associada à manutenção da motivação e atenção. As tarefas foram progredindo em dificuldade, com base no desempenho e deficiências específicas do participante.
  • Feedback verbal foi sendo fornecido pelos fisioterapeutas, e as tarefas foram modificados e/ou os participantes foram assistidos quando necessário compensar um défice motor.





Resultados





Conclusão

  • O treino sensório-motor, usando um protocolo focado na manipulação manual e discriminação sensorial, pode ser um método eficaz para melhorar a função sensorial e motora pós-AVC.
  • Pesquisas adicionais são necessárias para identificar as melhores medidas da função sensorial.
  • Finalmente, o potencial de recuperação sensorial parece fortemente relacionado com a integridade do sSTR, no entanto, estudos futuros devem olhar para mudanças estruturais em outros componentes da rede de discriminação sensorial.



Borstad AL, Bird T, Choi S, Goodman L, Schmalbrock P, Nichols-Larsen DS. Sensorimotor training and neural reorganization after stroke: a case series. J Neurol Phys Ther. 2013 Mar;37(1):27-36.


Pode ver aqui outro estudo de caso clínico sobre reabilitação pós-AVC.


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