Capsulite adesiva da anca - estudo de caso clínico

A capsulite adesiva tem sido definida como uma condição que começa com inflamação sinovial e progride como um contínuo de quatro fases, terminando na fibrose capsular.

Na capsulite adesiva da anca (CAA) a membrana sinovial e a cápsula articular têm uma aparência classicamente inflamada ou fibrosada, dependendo da fase da doença, que pode ser observada durante a artroscopia da anca ou a cirurgia aberta. A biópsia da membrana sinovial e da cápsula pode mostrar a presença e a concentração de citocinas, indicador de inflamação e fibrose.

A CAA é muitas vezes acompanhada de osteopenia da anca e, menos frequentemente, de outras patologias, como ruturas do labrum glenoideu, lesão osteocondral e roturas do ligamento redondo.

A menos que a CAA seja diagnosticada através de cirurgia ou biópsia, o médico deve contar com a história do paciente e os dados clínicos para diagnosticar esta condição clínica e terá como objectivo o tratamento das patologias subjacentes.

Apesar de a literatura não discutir a disfunção biomecânica como possível etiologia um artigo sobre CAA relata a presença de dor nas costas em três estudos de caso. Evidências mostram inter-relações entre a anca e a coluna lombar, e que esta condição clínica pode ser causada por disfunção biomecânica na anca e/ou nas articulações relacionadas, incluindo a coluna vertebral, ilíacas, e articulações dos membros inferiores.

Pelo que será importante avaliar a biomecânica destas articulações, fraqueza muscular/desequilíbrios musculares, dor ou inibição reflexa, e discrepâncias no comprimento das pernas quando se considera a etiologia de qualquer CAA. Além destes, a imobilidade também deve ser considerada como um factor, pois está comprovado que pode levar a contraturas articulares produzidas pelas mesmas citocinas que conduzem à fibrose capsular presente na capsulite adesiva.

Apresentação de caso

• A primeira consulta foi em outubro de 2009, a paciente era uma mulher de 55 anos que relatou uma história de dor na anca direita há cinco anos, que evoluiu para dor bilateral das ancas.
  
• A dor na lateral da anca direita começou de repente enquanto estava a dormir, e foi descrita como uma dor latejante constante que a mantinha acordada, 8/10 na EVA, e aumentava com movimentos da anca.
• Por algum tempo, a dor sentia-se apenas à noite, mas aos poucos começou a doer durante a condução e sentada.
• Em algum momento a dor evoluiu para incluir a anca esquerda, com dor aguda episódica.
• Esta dor era pior ao sentar-se e conduzir e aliviava quando em pé.
• A dor que começou na região lateral da anca avançou para a região anterior desta.
• Alguns meses antes da consulta inicial a dor mudou novamente, mas para a região da virilha. Isto incluiu episódios de dor aguda com certos movimentos da anca.
• Esta paciente foi diagnosticada com uma "distensão muscular" e prescrito valium e repouso.

No histórico médico da paciente apenas um episódio de dor lombar 20 anos antes da consulta inicial, quando estava a pegar no seu filho. Quando ela tinha 26 anos e trabalhava como enfermeira, a paciente começou a usar uma palmilha com cerca de 8mm para atenuar uma dor no pé esquerdo.

Exame Físico

• O paciente mede 1,60m e pesa 70Kg.
• A observação da paciente em pé revelou escoliose vertebral moderada com convexidade para a direita da coluna torácica e convexidade para o lado esquerdo da coluna lombar.
• Observou-se aumento da lordose lombar e aumento da pronação do pé direito.
• A escoliose da paciente diminuiu com a elevação do calcanhar esquerdo.
• Observação da marcha revelou aumento da rotação interna de ambos os fémures durante todo o ciclo da marcha acompanhada por circundução das ancas.
• Os testes neurológicos foram negativos.
• A amplitude de movimento da coluna lombo-sagrada demonstrou significativa limitação da flexão com uma incapacidade para rectificar a lordose lombossacral.
• A amplitude de movimento da anca foi testada por meio de movimentos combinados e estava significativamente reduzida bilateralmente nos conjuntos extensão/rotação externa e flexão/abdução/rotação externa.

• A força da abdução/extensão foi 4/5 na anca direita, em relação ao esquerdo, que foi 4+/5.
• Os movimentos articulares acessórios estavam limitados em múltiplas articulações, incluindo a charneira tóraco-lombar e os segmentos L3-S1 e as ancas.
• A palpação da coluna lombar e da anca revelou aumento da sensibilidade e dor dos músculos paravertebrais, os músculos adutores da anca, da musculatura anterior da anca e dos músculos iliopsoas bilateralmente.

Tratamento

A paciente foi vista nove vezes por ano num período de dois anos. A seguir está uma lista de exercícios e técnicas utilizadas para o seu tratamento:

1. Mobilização articular da coluna vertebral e anca. A mobilização da coluna foi feita com técnicas grau 4/4+, focadas na redução da escoliose da paciente. Foram realizadas mobilizações da anca utilizando uma técnica mantida por 5-7min para os deslizamentos no sentido posterior e póstero-medial, dentro a tolerância da paciente. Durante esta técnica a paciente foi orientada a "empurrar a perna para baixo" e depois relaxar. Testes de movimento foram repetidos no final de cada tratamento para observar a melhoria na amplitude de movimentos e redução dos sintomas.
2. Mobilização dos tecidos moles dos paraespinhais, da musculatura da anca e dos músculos iliopsoas.
3. Exercícios de fortalecimento, incluindo o reforço abdominal e exercícios específicos de fortalecimento da anca. Os exercícios de fortalecimento da anca incluíram a extensão/abdução da anca com um Theraband cinza ao redor dos tornozelos. A paciente foi orientada a realizar estes exercícios de ambos os lados, diariamente.
4. Foram dados exercícios de alongamento da anca para realizar em casa. Estes incluíram alongamento da anca em abdução/rotação externa, extensão/rotação externa.
5. Foram ensinadas técnicas de auto-massagem para realizar diariamente para tratar a rigidez muscular.
6. Foi feita educação postural, com foco em minimizar a hiperlordose lombar.

Até o final do segundo ciclo de tratamento a paciente teve uma boa compreensão de como gerir a sua condição e encontrava-se a realizar o seu programa de forma consistente em casa. Mesmo assim, ela continua a precisar de mais tratamento com terapia manual, aproximadamente uma vez a cada 3 meses, quando volta a sentir a dor aguda.

A paciente relata que foi capaz de continuar com as AVDs sem problemas, desde de que mantenha o programa de alongamentos 2X/dia e realize os exercícios como recomendado pelo fisioterapeuta. A paciente faz natação 3X/semana, usa uma bicicleta ergométrica por 30 min 3X/semana, e limita as caminhadas a 15-20min por dia.

Ela tem dor só depois de sentada por longos períodos de tempo, relatada como 5/10 na EVA, e descreve a dor como "estando ciente de que sente uma moedeira."

Conclusão

Neste estudo de caso clínico, a paciente apresentava achados clínicos suficientes para apoiar o diagnóstico de fase 3 de CAA e foi tratada biomecanicamente, o que resultou no êxito da gestão dos seus sintomas e retorno às atividades funcionais.

Falta na literatura uma discussão sobre as diferentes fases e uma descrição dos resultados e tratamento para cada estágio. No entanto, olhando para a pesquisa sobre capsulite adesiva do ombro, os terapeutas podem fazer comparações e aplicar os princípios de avaliação e tratamento em conformidade até a investigação poder confirmar de forma mais definitiva as suposições aqui apresentadas.

Lowe R. Adhesive capsulitis of the hip: A case report: An entity in question. Man Ther. 2012 Sep 20.