Tendinites, tendinoses… Tendinopatias!

Tendinopatia é a descrição genérica das condições clínicas associadas ao uso excessivo do tendão e dos tecidos envolventes com ele relacionados. Uma tendinopatia resulta de um processo mal sucedido de recuperação do tendão, em que se dão:

• Proliferação desordenada de tenócitos, 
• Anormalidades intracelulares no novo tecido cicatricial, 
• Rutura das fibras de colagénio
• Aumento subsequente da matriz extracelular não organizada.

 Um tendão saudável tem um aspeto brilhante, de cor branca e apresenta uma estrutura fibro-elástica. As células chamadas tenócitos e tenoblastos constituem cerca de 90% a 95% dos elementos celulares do tendão. Os restantes 5% a 10% de elementos celulares do tendão são constituídos por condrócitos, localizados na inserção do tendão no osso, células da bainha do tendão, e células vasculares.

Os tendões e ligamentos consomem 7,5 vezes menos oxigénio do que os músculos. Isto é importante pois a baixa taxa metabólica e boa capacidade de desenvolvimento de energia anaeróbica são essenciais para o transporte de cargas e para se manter sob tensão durante longos períodos de tempo, reduzindo o risco de isquemia e necrose subsequente. No outro lado da moeda, uma baixa taxa metabólica resultada numa recuperação mais lenta após a lesão.

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Atualmente o termo tendinite está a ser utilizado num contexto temporal cada vez mais restrito (o processo inflamatório é preponderante apenas numa fase inicial da lesão), isto porque vários estudos histológicos em amostras cirúrgicas de pacientes com tendinopatia demostraram consistentemente que a inflamação estava ausente ou era mínima.

O termo tendinose é por vezes utilizado em alternativa, sugerindo a característica crónica desta condição clínica.

No entanto o termo mais genérico tendinopatia está a ser cada vez mais adotado, como designação para as lesões no tendão, com origem no conjunto de microrupturas sofridas por um período prolongado de tempo, e associadas ao uso excessivo deste. Quando não se dá o tempo suficiente de recuperação após estes esforços excessivos o tendão não se consegue restabelecer na totalidade, levando a que fique mecanicamente mais instável e, consequentemente, mais suscetível a sofrer lesões maiores.

As tendinopatias mais frequentes são:

• Epicondilite lateral do cotovelo
• Epicondilite medial do cotovelo
• Tendinopatia do tendão rotuliano
• Tendinopatia do tendão de Aquiles
• Tendinopatia da coifa dos rotadores

Sinais e sintomas

O quadro clássico consiste em dor crescente no local do tendão afetado, que muitas vezes obriga a uma redução das atividades do paciente. Normalmente, a dor está relacionada com a carga/carregar pesos.

Geralmente o paciente é capaz de localizar a dor de forma clara, e esta é descrita como “grave” ou “aguda” durante as fases iniciais e como uma dor “maçante” ou “moedeira”, quando já está presente há algumas semanas .

Muitas vezes a dor está presente no início da atividade, desaparece durante a atividade em si, para reaparecer mais forte quando arrefecer ou se a atividade for prolongada.

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Avaliação clínica

O exame físico inclui inspeção de atrofia muscular, assimetrias, inchaços e eritema. A atrofia muscular está muitas vezes presente em condições crónicas e é uma pista importante para avaliar a duração da tendinopatia. Inchaço, eritema e assimetria são comumente observados ao examinar tendões lesados. Nos testes de amplitude de movimento, muitas vezes o lado sintomático está limitado.

O exame físico deve incluir testes que apliquem carga sobre o tendão, de forma a reproduzir a dor e outros testes de carga que incidam sobre estruturas alternativas.

Fisioterapia

• Exercícios excêntricos: Têm sido propostos para promover a formação de fibras de colagénio transversais dentro do tendão, facilitando assim a remodelação do mesmo. Os estudos mais recentes sugerem um efeito positivo dos exercícios excêntricos nas tendinopatias, sem efeitos adversos relatados. 
• Terapia por ondas de choque extracorpóreas: Cada vez mais utilizada entre a comunidade médica, a justificação para a sua utilização é a estimulação da cicatrização dos tecidos moles e da inibição dos recetores da dor. Relativamente à terapia por ondas de choque extracorpóreas de baixa energia, que não requer anestesia local, ainda não há consenso científico. A terapia por ondas de choque extracorpóreas de alta energia, requer anestesia local ou regional. 
• Terapia laser: Não há consenso sobre o uso do tratamento a laser para tendinopatias, e um certo número de perguntas permanece sem resposta, como o papel do laser quando usado em combinação com outras intervenções, especialmente com os exercícios terapêuticos, na fase de remodelação do tendão.
• Iontoforese e fonoforese: envolvem o uso de corrente ionizante ou ultra-som para administrar medicação localmente. Corticoides e anti-inflamatórios não esteroides são comumente usados nestas modalidades. Ambos são amplamente utilizados e com relativa eficácia, mas faltam investigações que resultem em recomendações de confiança.

• Massagem transversal profunda: Definida como "uma pressão administrada com precisão, penetrante, aplicada através da ponta dos dedos". Atualmente há poucas evidências disponíveis para apoiar o uso desta técnica no tratamento de tendinopatia. Uma revisão da Cochrane avaliou os efeitos da massagem transversal profunda e não encontrou nenhum benefício desta em relação a outros tratamentos. 
• Ultra-som: Comumente utilizados no tratamento da tendinopatia, apesar disso, há pouca pesquisa clínica sobre a eficácia deste no tratamento de tendinopatia ou na promoção da cicatrização do tendão. A maioria dos estudos in vivo documentaram a eficácia do tratamento com ultra-sons. Mas para uma prática baseada em evidências, mais estudos, ensaios randomizados, são essenciais para elucidar a eficácia do ultra-som terapêutico na promoção da cura e tratamento da tendinopatia.
• Hipertermia: os primeiros dados sobre a hipertermia são encorajadores, mas ainda pouco consistentes. Apenas dois ensaios clínicos randomizados (feitos pela mesma instituição) foram publicados, comparando este método com o ultra-som terapêutico no tratamento da tendinopatia. Estes ensaios referem melhorias na dor e a satisfação do paciente no grupo que fez hipertermia em comparação com o grupo do ultra-som.

CONCLUSÃO

  Em geral, será razoável selecionar para o tratamento de um paciente com tendinopatia, fisioterapia envolvendo um programa de exercícios excêntricos, a ser realizado durante doze semanas. Se a condição de não responder a esta intervenção, a terapia por ondas de choque ou ionização com salicilato podem ser considerados, embora a evidência sobre sua eficácia é limitada. O tratamento cirúrgico deve ser discutido com o paciente depois de pelo menos três a seis meses de tratamento não-cirúrgico sem resultados. Além disso, os pacientes devem entender que os sintomas podem reaparecer tanto com abordagens conservativas como cirúrgicas.